PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

UPT PUSKESMAS SUDIMORO

Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 14 Tahun 2018 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 97 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/ 1201 / 408.21/ 2017 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2019
Nomor : 1.02.01 Tanggal 26 Desember 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Imro'atin

Pangkat/ Gol. : Penata TK 1/ III c
NIP : 19691210 199103 2 012
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

2 Nama : Murjani
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Sudimoro
Pada Tanggal 07 Januari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 07 Januari 2019

KA TATA USAHA PUSKESMAS

SUDIMORO

Sulasno, S.Kep, Ners

NIP. 19660513 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 14 Tahun 2018 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 97 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/ 1201 / 408.21/ 2017 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2019
Nomor : 1.02.01 Tanggal 26 Desember 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Imro'atin

Pangkat/ Gol. : Penata TK 1/ III c
NIP : 19691210 199103 2 012
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

2 Nama : Murjani
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Karangmulyo
Pada Tanggal 08 Januari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 08 Januari 2019

KA TATA USAHA PUSKESMAS

SUDIMORO

Sulasno, S.Kep, Ners

NIP. 19660513 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 14 Tahun 2018 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 97 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/ 1201 / 408.21/ 2017 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2019
Nomor : 1.02.01 Tanggal 26 Desember 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Imro'atin

Pangkat/ Gol. : Penata TK 1/ III c
NIP : 19691210 199103 2 012
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

2 Nama : Murjani
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Ketanggung
Pada Tanggal 09 Januari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 09 Januari 2019

KA TATA USAHA PUSKESMAS

SUDIMORO

Sulasno, S.Kep, Ners

NIP. 19660513 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 14 Tahun 2018 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 97 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/ 1201 / 408.21/ 2017 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2019
Nomor : 1.02.01 Tanggal 26 Desember 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Imro'atin

Pangkat/ Gol. : Penata TK 1/ III c
NIP : 19691210 199103 2 012
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

2 Nama : Murjani
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Gunungrejo
Pada Tanggal 10 Januari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 10 Januari 2019

KA TATA USAHA PUSKESMAS

SUDIMORO

Sulasno, S.Kep, Ners

NIP. 19660513 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 14 Tahun 2018 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 97 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/ 1201 / 408.21/ 2017 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2019
Nomor : 1.02.01 Tanggal 26 Desember 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Imro'atin

Pangkat/ Gol. : Penata TK 1/ III c
NIP : 19691210 199103 2 012
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

2 Nama : Murjani
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Klepu
Pada Tanggal 11 Januari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 11 Januari 2019

KA TATA USAHA PUSKESMAS

SUDIMORO

Sulasno, S.Kep, Ners

NIP. 19660513 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 14 Tahun 2018 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 97 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/ 1201 / 408.21/ 2017 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2019
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2019
Nomor : 1.02.01 Tanggal 26 Desember 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Imro'atin

Pangkat/ Gol. : Penata TK 1/ III c
NIP : 19691210 199103 2 012
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

2 Nama : Murjani
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Sembowo
Pada Tanggal 12 Januari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 12 Januari 2019

KA TATA USAHA PUSKESMAS

SUDIMORO

Sulasno, S.Kep, Ners

NIP. 19660513 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 090/ /BOK/408.36.25/2018

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan No. 7 Tahun 2017 tentang anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2018
2. Peraturan Bupati Pacitan No. 60 Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2018
3. Keputusan Bupati Pacitan Nomor : 188.45/ 791 / KPTS/ 408.21/ 2016 tentang
Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2018
4. DPA OPD Dinas Kesehatan Pacitan Tahun Anggaran 2018
Nomor : 1.02.01 Tanggal 20 Desember 2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Jumiyem

Pangkat/ Gol. : Pengatur/ II c
NIP : 19741201 200601 2 019
Jabatan : Perawat

2 Nama : Hendri P.
Pangkat/ Gol. :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Karangmulyo
Pada Tanggal 08 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PAC I TAN

Pada Tanggal : 08 Februari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUDIMORO

dr. AGUNG NPP, SE

NIP. 19700825 200903 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH DENGAN JARAK TEMPUH KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 10 KM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Sudimoro
Pada tanggal 07 Januari 2019
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA

1 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Imro'atin
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
2 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Murjani
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
Dst
JUMLAH SELURUHNYA Rp. 140,000.00

KETUA TIM PELAKSANA TEKNIS KOORDINATOR TIM PELAKSANA TEKNIS BOK

PUSKESMAS SUDIMORO PUSKESMAS SUDIMORO

SULASNO, S.Kep, Ners DIAN FAJARI, A.Md

NIP. 19660513 198703 1 008 NIP. 19821202 200903 2 010

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU KEGIATAN

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH DENGAN JARAK TEMPUH KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 10 KM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Karangmulyo
Pada tanggal 08 Januari 2019
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA
1 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Imro'atin
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
2 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Murjani
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
Dst

JUMLAH SELURUHNYA Rp. 140,000.00

KETUA TIM PELAKSANA TEKNIS KOORDINATOR TIM PELAKSANA TEKNIS BOK

PUSKESMAS SUDIMORO PUSKESMAS SUDIMORO

SULASNO, S.Kep, Ners DIAN FAJARI, A.Md

NIP. 19660513 198703 1 008 NIP. 19821202 200903 2 010

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU KEGIATAN

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH DENGAN JARAK TEMPUH KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 10 KM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Ketanggung
Pada tanggal 09 Januari 2019
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA
1 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Imro'atin
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
2 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Murjani
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
Dst

JUMLAH SELURUHNYA Rp. 140,000.00

KETUA TIM PELAKSANA TEKNIS KOORDINATOR TIM PELAKSANA TEKNIS BOK

PUSKESMAS SUDIMORO PUSKESMAS SUDIMORO

SULASNO, S.Kep, Ners DIAN FAJARI, A.Md

NIP. 19660513 198703 1 008 NIP. 19821202 200903 2 010

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU KEGIATAN

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH DENGAN JARAK TEMPUH KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 10 KM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Gunungrejo
Pada tanggal 10 Januari 2019
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA
1 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Imro'atin
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
2 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Murjani
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
Dst

JUMLAH SELURUHNYA Rp. 140,000.00

KETUA TIM PELAKSANA TEKNIS KOORDINATOR TIM PELAKSANA TEKNIS BOK

PUSKESMAS SUDIMORO PUSKESMAS SUDIMORO

SULASNO, S.Kep, Ners DIAN FAJARI, A.Md

NIP. 19660513 198703 1 008 NIP. 19821202 200903 2 010

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU KEGIATAN

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH DENGAN JARAK TEMPUH KURANG DARI ATAU SAMA DENGAN 10 KM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Klepu
Pada tanggal 11 Januari 2019
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA
1 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Imro'atin
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
2 Uang Harian
1 x Rp 70,000 Rp. 70,000
………………………………
Biaya Transport Murjani
1 x Rp. Rp.

Rp. 70,000
Dst

JUMLAH SELURUHNYA Rp. 140,000.00

KETUA TIM PELAKSANA TEKNIS KOORDINATOR TIM PELAKSANA TEKNIS BOK

PUSKESMAS SUDIMORO PUSKESMAS SUDIMORO

SULASNO, S.Kep, Ners DIAN FAJARI, A.Md

NIP. 19660513 198703 1 008 NIP. 19821202 200903 2 010

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU KEGIATAN

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 10 KM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Sembowo
Pada tanggal 12 Januari 2019
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA
1. Uang Harian
1 x Rp. 70.000 Rp. 70,000.00

Uang Makan
1 x Rp. Rp. ………………………………
Imro'atin
Biaya Transport
1 x Rp. Rp.

Biaya Penginapan
1 x Rp. Rp.
JUMLAH: Rp. 70,000.00
2. Uang Harian
1 x Rp. 70.000 Rp. 70,000.00

Uang Makan
1 x Rp. Rp. ………………………………
Murjani
Biaya Transport
1 x Rp. Rp.

Biaya Penginapan
1 x Rp. Rp.
JUMLAH: Rp. 70,000.00
Dst.
JUMLAH SELURUHNYA Rp. 140,000.00

KETUA TIM PELAKSANA TEKNIS KOORDINATOR TIM PELAKSANA TEKNIS BOK

PUSKESMAS SUDIMORO PUSKESMAS SUDIMORO

SULASNO, S.Kep, Ners DIAN FAJARI, A.Md

NIP. 19660513 198703 1 008 NIP. 19821202 200903 2 010

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU KEGIATAN

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH KURANG DARI 5 JAM
KWITANSI

Nomor : ……………………………………..
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.15.01
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Jumlah Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pendataan pengobatan tradisional
di Desa Karangmulyo
Pada tanggal 08 Februari 2018
Terbilang : Rp . 140.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA DAN TANDA TANGAN

NO PERHITUNGAN BIAYA JUMLAH
PENERIMA
1 Uang transport
1 x Rp 50,000 Rp. 50,000 ………………………………
Jumiyem
Rp. 50,000

2 Uang transport
1 x Rp 50,000 Rp. 50,000 ………………………………
Hendri P.
Rp. 50,000

Dst
JUMLAH SELURUHNYA Rp. 100,000.00

Lunas dibayar pada tanggal …………..

Ketua Tim Pelaksana Teknis UPT

Koordinator Administrasi Puskesmas
Puskesmas Sudimoro

dr. Agung NPP, SE Dian Fajari, A.Md

NIP. 19700825 200903 1 001 NIP. 19821202 200903 2 010

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pembantu Kegiatan

RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos, M.Si DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19770604 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 090/ /BOK/408.36.25/2019

2. Tempat Tujuan : Desa Sudimoro

3. Tanggal Kunjungan : 07 Januari 2019

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Langgeng Widodo

Jabatan : Kepala Desa Sudimoro

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Imro'atin
NIP. 19691210 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 090/ /BOK/408.36.25/2019

2. Tempat Tujuan : Desa Karangmulyo

3. Tanggal Kunjungan : 08 Januari 2019

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Suwarlan

Jabatan : Kepala Desa Karangmulyo

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Imro'atin
NIP. 19691210 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 090/ /BOK/408.36.25/2019

2. Tempat Tujuan : Desa Ketanggung

3. Tanggal Kunjungan : 09 Januari 2019

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Sunandi

Jabatan : Kepala Desa Ketanggung

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Imro'atin
NIP. 19691210 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 090/ /BOK/408.36.25/2019

2. Tempat Tujuan : Desa Gunungrejo

3. Tanggal Kunjungan : 10 Januari 2019

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Subari

Jabatan : Kepala Desa Gunungrejo

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Imro'atin
NIP. 19691210 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 090/ /BOK/408.36.25/2019

2. Tempat Tujuan : Desa Klepu

3. Tanggal Kunjungan : 11 Januari 2019

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Siti Supatmi

Jabatan : Kepala Desa Klepu

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Imro'atin
NIP. 19691210 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 090/ /BOK/408.36.25/2019

2. Tempat Tujuan : Desa Sembowo

3. Tanggal Kunjungan : 12 Januari 2019

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Winardi

Jabatan : Kepala Desa Sembowo

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Imro'atin
NIP. 19691210 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
Jl Raya Sudimoro desa Sudimoro kec Sudimoro
PACITAN 63573

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : ………………………….

2. Tempat Tujuan : Desa Karangmulyo

3. Tanggal Kunjungan : 08 Februari 2018

4. Unit kerja yang dikunjungi

Nama : Suwarlan

Jabatan : Kepala Desa Karangmulyo

5 Tujuan Kunjungan : Pendataan pengobatan tradisional

penderita ODGJ

6. Hasil Kunjungan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

7. Saran yang diberikan : - ………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………..

Yang melaksanakan tugas

Jumiyem
NIP. 19741201 200601 2 019
PORAN PERJALANAN DINAS
PORAN PERJALANAN DINAS
PORAN PERJALANAN DINAS
PORAN PERJALANAN DINAS
PORAN PERJALANAN DINAS
PORAN PERJALANAN DINAS
PORAN PERJALANAN DINAS