RESUME CASE MULTIPLE INJURY

1.Anatomy of Head
a.Scalp

1.Skin: tipis, kecuali di bagian occipital, mengandung banyak sweat and sebaceous glands
and hair follicles. Pada bagian ini juga terdapat banyak suplai arteri dan lymphatic drainage.
2.Connective tissue: membentuk lapisan subkutan yang tebal, padat, dan banyak pembuluh
darah, serta disuplai oleh cutaneous nerve.
3.Aponeurosis: bagian yang luas dan kuat yang melapisi tengkorak dan sebagai tempat
melekatnya otot dari dahi sampai ke oksipital (occipitofrontalis muscle) dan dari tulang
temporal pada kedua sisi (temporoparietalis dan superior auricular muscles).
4.Loose areolar tissue: layer yang menyerupai sponge termasuk potential spaces yang diisi
oleh cairan yang merupakan hasil dari inflamasi atau infeksi. Layer ini memungkinkan
pergerakan bebas dari scalp
5.Pericranium: jaringan ikat padat yang membentuk external periosteum dari neurocranium

b.Meninges:selaput yang menutupi otak dan terletak tepat di dalam

kranium. Fungsinya:
a. Melindungi otak.
b. Membentuk kerangka pendukung untuk arteri, vena, dan vena sinus (venous sinuses).
c. Menutup rongga berisi cairan, ruang subarachnoid, yang sangat penting bagi fungsi
normal otak.

Meninges tersusun dari tiga selaput lapisan jaringan ikat (membranous connective tissue
layers):
1. Dura mater (dura) : kuat, lapisan fibrosa eksternal yang tebal (thick external fibrous
layer)
2. Arachnoid mater (arachnoid) : lapisan tengah yang tipis (thin intermediate layer)
3. Pia mater (pia) : lapisan vaskular internal yang halus (delicate internal vasculated layer)

Arachnoid dan pia merupakan membran yang bersama-sama membentuk leptomeninx

Arachnoid dan pia dipisahkan oleh subarachnoid (leptomeningeal) space yang
berisi cerebrospinal fluid (CSF).CSF dibentuk oleh choroid plexuses dari ventrikel ke-empat
otak. Cairan ini meninggalkan sistem ventrikular dan memasuki ruang subarachnoid.

3.Cranium
a. Neurocranium:
 pelindung dari otak dan penutup membrannya (lapisan meninges), juga berisi bagian
proksimal dari cranial nerve (CN) dan vaskulatur otak.
 empat tulang tunggal berpusat pada garis tengah (frontal, ethmoidal, sphenoidal,
dan occipital)
 dua tulang yang merupakan pasangan bilateral (temporal dan parietal).
 Neurocranium memiliki penutup seperti kubah, calvaria (skullcap) merupakan flat
bones,terbentuk dari osifikasi head mesenchyme dan dasar tengkorak (basicranium)
merupakan irregular bones & terbentuk dari osifikasi erdochondrial
 Antar tulang calvraria dihubungkan dengan suture

b.Viscerovranium:
 Tulang wajah yang berkembang di mesenchyme of the embryonic pharyngeal
arches.
 membentuk bagian anterior dari tengkorak dan terdiri dari tulang di sekitar mulut
(atas dan bawah rahang),rongga hidung, dan sebagian besar orbit
 terdiri dari 15 tulang tidak beraturan: 3 tulang singular berpusat pada garis tengah
(mandible, ethmoid, dan vomer), dan 6 tulang yang merupakan pasangan bilateral
(maxillae, inferior nasal conchae, dan zygomatic, palatine, nasal, dan lacrimal bone).
 Maxillae & mandibula support bone untuk gigi
Head Regio

Fascial aspect:
1.Frontal:
 Squamous part membetuk skeleton dari forehead
 Punya supraorbital foramen
 Bagian superior punya supercilliary arch

2.Zygomatic:
 Inferolateral dari orbit
 Zygomarticofacial foramen pierce (lateral aspek dari setiap tulang)
 Articulate with sphenoid,temporal,& maxillae

3.Nasal
 Inferiornya berbentuk pear
 Nasal septum membagi nasal cavity kanan& kiri
 Curved bony plates nasal conchae

4.Maxillae
 Membentuk upper jaw
 Aveolar processes support bone untuk maxillary teeth

5.Mandibula
 U shaped dengan aveolar processes utk support mandibular teeth
 Horizontal:body,vertical: ramus (sebuah cabang besar dari bagian tubuh utama)
 Mandibular symphysis, elevation dari chin bones

Lateral aspect:
 Dibentuk dari neurocranium & viscerocranium
 Temporal fossa ( daerah seperti utama):mengikat superior & inferior temporal lines
 Zygomatic arch dibentuk oleh penyatuan proses temporal tulang zygomatik dan
proses zygomatik tulang temporal.
 External acoustic meatus opening:leads to timpanic membrane
 Terdapat process mastoid
Occipital aspect:
 tersusun→ oksiput (L. belakang kepala, tonjolan cembung posterior bagian skuamosa
dari tulang oksipital), bagian dari tulang parietal, dan bagian mastoid dari tulang
temporal
 Tonjolan oksipital eksternal, biasanya mudah teraba di bidang median. Namun,
kadang-kadang (terutama pada wanita) mungkin tidak mencolok. Titik kraniometrik
yang ditentukan oleh ujung tonjolan eksternal adalah theinion (G. tengkuk)
 Puncak oksipital eksternal turun dari tonjolan ke arah foramen magnum, lubang besar
di bagian basal tulang oksipital
 Lambda:junction dari sagittal & lambdoid suture

Superior aspect:
 Coronal suture:frontal & parietal bones
 Sagital suture: parietal bones
 Lambdoid suture:parietal & temporal from occipital bones
 Bregma: intersection sagittal & coronal suture
 Vertex:midpoint of sagittal suture
 Parietal foramen:emissary vein:hubungin scalp vein ke venous sinuses dari durameter

External surface:
1.Hard Palate:
 dibentuk dari palatal process anterior & horizontal plates dari palatine bones posterior
 Punya incisive foramen & lesser palatine foramen
 Choncae:dipisahin sama vomer

2.Sphenoid:
 tulang baji diantara frontal,temporal & occipital
 Irregular unpaired bones terdiri dari body & 3 pair of processes: greater wings,lesser
wings,& pterygoid process

3.Temporal:
 Petrous:groove (lengkungan) untuk bagian cartilaginous dari pharyngotympanic
(auditory) tube
 Mandibular fossae:untuk akomodasi mandibular condyles ketika mulut tertutup

4.Occipital:
 Foramen magnum:spinal cord,meninges,vertebral arteries,anaterior & posterior
spinal arteries,CN XI
 Di lateral protuberences:occipital condyles
 Jugular vein:isinya CN IX-CN XI
 Mastoid process untuk muscle attachment
 Stylomastoid foramen:CN XII

Internal Surface:
 Punya 3 large depression: anterior,middle,posterior cranial fossae
bikin bowl shaped floor
a.Anterior Cranial Fossa
 Greater part of fossa dibentuk oleh bagian orbital untuk mendukung lobus frontal dari
otak
 Medial ridge dari bone posterior foramen cecum,di setiap sisi terdapat CN I

b.Middle Cranial Fossa

 Butterfly shaped,terbuat dari sella turcica dari sphenoid
 Postero Inferior dipisakan oleh sphenoidal crest
 Sella Turcica terdiri atas:Tuberculum selae,Hypophysial fossa, & Dorsum sellae
 Crescent of 4 foramina:
a.Superior orbital fissure:ophthalmic veins,CN VI,CN III,CN IV, & CN VI
b.Foramen rotundum: maxillary nerve (CN V2)
c.Foramen Ovale: Mandibular nerce (CN V3),accessory meningeal artery
d.Foramen Spinosum: Middle meningeal artery & vein

Posterior Cranial Fossa

 Paling besar & dalam dari 3 fossa cranial
 Dibentuk paling banyak dari occipital bone
 Posterior cranial fossa menjadi cerebral fossae
 Terdapat: Jugular foramen (IJV),Internal acoustic meatus (CN VII-facial & CN VIII-
vestibulocochlear),Hypoglossal Canal (CN XII Hypoglossal nerve)

Muscles of face & scalp

 Berada di jaringan subkutan dari kulit kepala, wajah, dan leher anterior dan
posterior.berkembang dari mesoderm dari second pharyngeal arch
a.Occiptofrontalis: menggerakan alis & lipatan di sepanjang dahi
b.Orbicularis oris: mengendalikan masuknya makanan
c.Orbicularis oculi: menutup mata & mengedip
d.Corrugator supercili: menggerakkan alis medially & inferiorly
e.Levator labil superioris: dilatasi mulut
f.Zygomaticus major & minor : dilatasi mulut
g.Mentalis: elevasi dagu
h.Platysma: depresi mandibula
i.Musseter: buka/tutup mulut

Nerves of face & scalp

a.Trigerminal Nerve (CN V): sensory nerve untuk face,lewat melalui chorda tympany &
motoric untuk ngunyah
 Opthalmic Nerve (CN V1):
1.Frontal: terdiri dari supraorbital & supratrochlear,untuk forehead & scalp
2.Nasociliary: terdiri dari anterior & posterior ethmoidal,& infratrochlear nerve,untuk
eyeball
3.Lacrimal:inervasi lacrimal gland

 Maxillary Nerve ( CN V2):infraorbital & pterygopalatine nerve

 Mandibular Nerve (CN V3):dibentuk dari sensory fibes.Bercabang jadi:

1.auriculotemporal
2.buccal
3.mental nerves

b.Facial Nerve (CN VII):Saraf motoriksupply muscle dari facial expression ,lewat stylomastoid
foramen,cabang dari parotid plexus:
 Temporal:menaikkan alis
 Zygomatic:ngedip
 Buccal:senyum & nggembungin pipi
 Mandibular:depressor oris
 Cervical

Vascularization
a.Artery
Carotid artery terbagi menjadi external & internal
 Internal Carotid Artery

Opthalmic artery

Supraorbital Supratrochelar

Muscles &skin forehead, scalp & superior

conjuctiva

Vein
Adanya Cavernosus sinus yang terletak di Lateral Sella tubular.

1. Facial vein
2. Deep facial vein
3. Angular vein
4. Retromandibular vein
5. Supratrochlear vein
6. Supraorbital vein
7.Superficial temporal vein
Neck Regio

Claasification of wound
1.Open Wound: permukaan pelindung tubuh (kulit atau selaput lendir) telah rusak,
memungkinkan masuknya bahan asing ke dalam jaringan.
 Incision: clean & disebabkan oleh benda tajam
 Laceration:luka robek karena benda tajam ,terkena bagian otot
 Excoriation: luka lecet, karena benda tajam & tumpul,biasanya hanya bagian
superficial
 Abrasion: karena gesekan rough surface
 Avulsion:body structure kebuka,sampai kelihatan jaringannya
 Puncture: seperti ketusuk serpihan kayu/jarum/kuku
 Penetration: pisau menusuk terus keluar lagi
 Gunshot

2.Close Wound: jaringan yang rusak tidak terkena eksterior

 Kontusio (memar): trauma tumpul langsung dapat merusak pembuluh darah kecil dan
kapiler, otot, dan jaringan di bawahnya, organ internal dan tulang.
 Hematoma: cedera yang merusak pembuluh darah kecil dan kapiler yang
mengakibatkan pengumpulan dan pengumpulan darah dalam ruang terbatas.
 Crush injury: disebabkan oleh tekanan eksternal yang tinggi

Wound Healing:
1. Plug by Platelets

Terdapat 2 mekanisme yaitu intrinsik (platelets) dan ekstrinsik (jaringan) yang

terkena injury.

a. Terjadi vasokonstriksi yang diikuti pengumpulan platelets. Setelah itu terjadi

vasodilatasi sehingga terjadi influx dari platelets lainnya.

b. Perilisian growth factor lain seperti PDGF, TGF-β, dan VEGF.

 c. Pembekuan darah untuk mencegah pendarahan.

2. Inflamasi

a. Sekresi chemokine dan complement protein untuk perekrutan neutrophil

dan monocytes (6-48 Hour).

b. Monocytes berdiferensiasi menjadi macrophage 2C. Setelah itu

mensekresikan GF untuk proses proliferasi dan produksi dari sel-sel yang
dibutuhkan dalam repair.

3.Proliferasi sel
Proses ini terjadi dalam rentang 10 hari. Pada tahap ini setiap sel memiliki peranan dan
keunikan tersendiri. Dua tahapan uama yaitu migrasi dan proliferasi dari fibroblast dan
deposisi dari ECM.

1. Setelah menreima rangsangan dari GF yang dihasilkan oleh M2C sel

EPITHELIAL bermigrasi ke tempat luka dan untuk menutup bagian
superficial dari luka tersebut.

2.Proliferasi dan migrasi dari FIBROBLAST ke tempat injury untk mensekresi

COLLAGEN TYPE II yang berdifferensiasi menjadi COLLAGEN TYPE I
and COLLAGEN TYPE II sehingga membentuk luka/jejas. Terbentuk
GRANULATION TISSUE.

3.ANGIOGENESIS
Proses ini membutuhkan ECM dan degradasi basement membrane oleh enzim
MMPs (Matrix Metalloproteinase) yang diikuti dengan adanya migrasi, mitosis,
dan maturase dari sel-sel endotel. (FGF dan VEGF menginduksi angiogenesis).

 ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE. Menghambat proliferasi limfosit dan

leukosit.
 Vascular regression dalam perjalanan maturasi luka. d. Remodelling

4.Remodelling

Proses ini terjadi dalam 2-3 minggu. Pada proses ini hal utama yang terjadi adalah
penumpukan connective tissue agar jejas menjadi stabil.

Fracture:

 Traumatic incident: disebabkan oleh kekuatan tiba-tiba dan berlebihan, yang mungkin
langsung atau tidak langsung.
 Stress or fatigue: adalah cedera berlebihan, tulang tidak mampu menahan pemuatan
mekanik berulang. Paling sering terlihat di tibia atau fibula atau metatarsal
 Pathological fractures: dapat terjadi jika tulang telah melemah oleh perubahan
strukturnya (mis. Pada osteoporosis, imperfecta).
Type:
1. Complete fracture : the bone is completely broken into two or more fragments.
2. Incomplete fracture : the bone is incompletely divided and the periosteum remains in
continuity.
3. Growth plate (physeal) fractures : disruptions in the cartilaginous physis of long
bones

Classification of facial fracture:

1.Zygomatic fracture:
 Trauma ke tulang zygomatik (tulang pipi) dapat mengganggu kompleks zygomatik dan
artikulasinya dengan tulang frontal, maksila, temporal, sphenoid, dan palatine.
 Manifestasi klinis :
Perubahan okuler dan visual ipsilateral mungkin termasuk diplopia (pandangan luar
atas) dan hyphema (darah di ruang anterior mata)

2.Mandible Fracture
 Mandibula yang rusak biasanya melibatkan dua fraktur, yang sering terjadi pada sisi
yang berlawanan dari mandibula
 Fraktur dapat terjadi di mandibula anterior (simfisi dan parasimsi)
 Fraktur mandibula dapat terjadi akibat aktivitas olahraga, jatuh, kecelakaan kendaraan
bermotor, dan trauma antarpribadi.

3.Maxillary Fracture:
 Le Fort 1: melewati superior ke proses alveolar rahang atas ,melintasi septum nasal
yang bertulang dan kemungkinan lempeng pterigoid dari sphenoid.
Gejala-gejala fraktur Le Fort I termasuk pembengkakan midface, perdarahan
nasofaring yang banyak, nyeri, maloklusi, dan laserasi intraoral.

 Le Fort 2: melewati dari bagian posterolateral dari sinus maksilaris (rongga dalam
rahang atas) secara superomedial melalui foramina infra-orbital, lakrimal, atau ethmoid
ke pangkal hidung.
Gejala:
1.memiliki penampilan piramidal
2.memiliki cedera lain juga, termasuk masalah ortopedi dan bedah saraf
3.Kebocoran CSF sering terjadi pada jenis fraktur midface ini.
 Le Fort 3: termasuk Le Fort II dan fraktur kedua tulang zygomatik.
 Masalah: masalah jalan napas, obstruksi nasolacrimal, dan kebocoran cairan
serebrospinal, cedera bedah saraf.

Head Injury
 Perubahan mental atau kondisi fisik akibat trauma kepala.

Head injury dapat diklasifikasikan kedalam 3 grup berdasarkan Glasglow Coma Scale (GCS),
yaitu :
1. Mild
a. GCS 13-15 (80% of cases)
b. 55% have mild disability at 1 year
c.Management: masuk, pemantauan dan observasi. CT dan
rujukan jika kemunduran diamati.

2. Moderate
a. GCS 9-12 (10% of cases)
b. 63% have significant disability at 1 year
c.Management: CT dan rujukan ke ahli bedah saraf.

3. Severe
a. GCS 3-8 (10% of cases)
b. 85% have significant disability at 1 year
c.Management: resusitasi, anestesi
dan intubasi

GCS step
1. CHECK: Check for factors that might interfere communication, ability to response, and
other injuries
2. OBSERVE: Eyes opening, content of speech, and movement of left and right sides
3. STIMULATE: Sound: spoken or shouted request; Physical: Pressure on finger tip,
trapezius or supraorbital notch

4. RATE: Assign according to the highest response observed

Pathofisiologi
 Tulang tengkorak (skull) berfungsi untuk melindungi otak, pembuluh darah serta
CSF. Intracerebral pressure (ICP) pada normalnya dipertahankan sebesar 10 mmHg, dan
tekanan ini menghasilkan keseimbangan otak, intravaskular dan volume CSF.

 Kerusakan traumatis pada otak dapat menyebabkan pembengkakan jaringan otak, dan
terjadi pendarahan dari arteri dan vena ke extradural space, subdural space atau substansi otak
(pendarahan intracerebral) meningkat sehingga meningkatkan volume intracerebral dan
menaikkan ICP.Ada direct impact ke scalp

 Jika ICP bertahan diatas 20 mmHg, kerusakan otak permanen dapat terjadi, dengan
hasil yang buruk; dan ini termasuk secondary brain injury. Kompensasi intracranial terhadap
peningkatan ICP sangat terbatas, dan umunya dicapai dengan menurunkan volume CSF.

Saat tekanan meningkat, maka level kesadaran akan menurun dan GCS akan menjadi
rendah. Bagian medial pada lobus temporal (the uncus)menekan cranial nerve III dan midbrain
pyramidal tracts. Hal ini umumnya menyebabkan dilatasi pupil pada sisi yang mengalami
trauma dan hemiplegia pada sisi yang berlawanan(hemiplegia adalah kelumpuhan yang terjadi
pada satu sisi tubuh). Perubahan tekanan pada medulla menyebabkan sympathetic discharge,
dengan terjadi peningkatan tekanan darah dan reflex bradycardia.

Morphology
1.Skull fracture
a.Cranial vaults:
 Linear/stellate (bintang)
 Open/closed
 Depressed/non depressed
b.Skull Base
 With CSF leakage/no
 Disfungsi CN VII & VIII/no

Clinical Sign:raccon eyes,retroauricular ecchumosis,beberapa fracture melewati carotid canal

& carotid arteries

2.Intracranial lesions
a.Diffuse:mild concussion (benturan kuat) & menurun kesadaran

b.Focal brain injuries

 Epidural hematoma:uncommon,bentuknya bikonveks(menekan adherent dura ke inner
side dari skull,letaknya temporal/temporo parietal,bisanya disebabkan robeknya middle
meningeal artery &terganggunya major venous sinus karena bleeding dari skull fracture
 Subdural hematoma:karena pengelupasan pembuluh darah di cerebral cortex &
bentuknya menyesuaikan dengan kontur otak
 Contusions & Intracerebral hematoma:letaknya di temporal region,durasi jam-hari

Trauma life support

a.Primary Survey
 Airway maintenance with cervical spine protection
Tahap pertama primary survey adalah menilai jalan napas. Jalan nafas bisa dibuka
mengangkat dagu atau mendorong rahang.Penyesuaian jalan napas mungkin
diperlukan. Jika jalan nafas terblokir Jika terjadi obstruksi, masukkan tabung
endotrakea.

 Breathing and Ventilation

Dada harus diperiksa dengan inspeksi, palpasi , perkusi dan auskultasi. Tujuannya
adalah untuk mengidentifikasi dan mengelola enam kondisi toraks yang mengancam
jiwa

 Circulation with Hemorrhage Control

Perdarahan adalah penyebab utama kematian pasca-luka yang dapat dicegah. Syok
hipovolemik disebabkan oleh kehilangan darah yang signifikan.
  Disability / Neurologic assessment
The Glasgow Coma Scale adalah metode cepat untuk menentukan tingkat kesadaran,

 Exposure and Environmental Control

Pasien harus benar-benar menanggalkan pakaian, biasanya dengan memotong pakaian.
Sangat penting untuk menutupi pasien dengan selimut hangat untuk mencegah
hipotermia

Secondary Survey:
1.Inspeksi seluruh kepala & wajah
2.Palpasi seluruh kepala & muka
3.Inspeksi seluruh scalp laceration
4.Tentukan GCS & respon pupil
5.Examine cervical spine,x ray jika dibutuhkan
6.Dokumentasi tingkat neurological injury
7.Observasi pasien secara terus-menerus

Management:
1.Wound debridement:
Gunakan di Luka Kronis
-ditandai dengan remodelling ECM yang rusak, kegagalan untuk meresepialisasi, dan
peradangan berkepanjangan
- epidermis gagal bermigrasi melintasi jaringan luka dan
- blocked proliferasi sel seperti keratinosit & fibroblast

Tujuan: untuk membersihkan jaringan yang mati supaya ga terjadi infeksi (24-48 jam) sehingga
mempercepat wound healing

Consideration:
TIME:
T = Jaringan yang mati harus dibuang
I = Infeksi atau inflamasi harus ditangani
M = Kelembaban (kelembaban) harus dikontrol
E = Epidermal margin dari luka harus diperiksa

Methods:
 Autolytics: melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen
 Surgical & Sharp Debridement:Fastest & most effective to remove debris and necrotict
tissue
 Enzymatic: menggunakan aplikasi topikal enzim eksogen ke permukaan luka di mana
mereka bekerja secara sinergis dengan enzim endogen untuk melemahkan permukaan.
 Mechanical Debridement: Melalui metode wet-to-dry dan whirpool sehingga akan
terjadi maserasi
 Biological Therapy:pakai belatung especially Lucilia sericata

2.ORIF:penyambungan tulang
3.Intermaxillary rubber:mecegah disposisi jaw sehingga bisa control movement & mencegah
gesekan berlebihan

Medikolegal & visum et repertum

Medikolegal adalah suatu ilmu terapan yang melibatkan dua aspek ilmu yaitu medico
yang berarti ilmu kedokteran dan -legal yang berarti ilmu hukum. Medikolegal berpusat pada
standar pelayanan medis dan standar pelayanan operasional dalam bidang kedokteran dan
hukum – hukum yang berlaku pada umumnya dan hukum – hukum yang bersifat khusus
seperti kedokteran dan kesehatan pada khususnya.

Visum et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan
tertulis (resmi) penyidik tentang pemeriksaan medis terhadap seseorang manusia baik hidup
maupun mati ataupun bagian dari tubuh manusia, berupa temuan dan interpretasinya, di
bawah sumpah dan untuk kepentingan peradilan

PASAL 133 KUHAP

 Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka,
keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia
berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau
dokter dan atau ahli lainnya

PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM menurut Pasal 133 KUHAP

WEWENANG PENYIDIK
TERTULIS (RESMI)
TERHADAP KORBAN, BUKAN TERSANGKA ADA DUGAAN AKIBAT PERISTIWA
PIDANA BILA MAYAT :

◆ IDENTITAS PADA LABEL

◆ JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

◆ DITUJUKAN KEPADA :

AHLI KEDOKTERAN FORENSIK & DOKTER di RUMAH SAKIT

Fungsi VER:

 Sebagai pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan & jiwa manusia
 Menjembatani ilmu kedokteran & hukum sehingga bisa menerapkan norma-norma
hukum pada perkara pidana
 Menentukan pasal yang akan didakwakan