PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RI. SUKADAMAI
Jalan Diponegoro Nomor 26 Sukadamai Kecamatan Natar
Telp. ( 0725 ) 7853170, E-mail : pkm.sukadamai123@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
POLI GIGI
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
Berat Badan : ...............................Kg Tinggi Badan : ..................Cm

B. ODONTOGRAM

Focus Elemen Gigi : .......................

Perkusi : ............... Palpasi : ............ Luxasi :.............. CE : ................ Sondage : ............
Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RI. SUKADAMAI
Jalan Diponegoro Nomor 26 Sukadamai Kecamatan Natar
Telp. ( 0725 ) 7853170, E-mail : pkm.sukadamai123@gmail.com

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP ( DOKTER GIGI / PERAWAT GIGI )
DIAGNOSA &
TANGGAL PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
URAIAN KODE ICD X Petugas
/ JAM (Planning)
(Assesment)