FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BULAN : 2 JANUARI S/D 30 DESEMBER 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama Yunda Linda Atmadi, SST
b. NIP 19721117 199203 2 003
c. Pangkat,golongan ruang Penata Tk I / III D
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Sukasada I
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr Ketut Ismayana
b. NIP 19810512 2011011009
c. Pangkat,golongan ruang Penata / III C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskemas Sukasada I
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
b. NIP 19610412198803 1 012
c. Pangkat,golongan ruang Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Buleleng
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Buleleng
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS 0.00 x 60% 51.5
b. Perilaku Kerja 1.Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 394
8. Nilai rata-rata 78.8
9. Nilai Perilaku 78.8 x 40% 31.52

Nilai Prestasi Kerja

83.02
( Baik )

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
TANGGAL,
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .................................

8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

dr Ketut Ismayana
NIP.19810512 2011011009

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

Yunda Linda Atmadi, SST

NIP. 197211171992032003
11. DIBUAT TANGGAL, 5 Januari 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP.19610412198803 1 012
b. Perilaku 1.Orientasi 79 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitme 78 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasam 78 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 391
8. Nilai rata 78.2
9. Nilai
Perilaku 78.2 x 40%
31.28

Nilai Prestasi Kerja 31.28