PENGAMBILAN BARANG
Nama : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nama : ……………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………..
Tanda Pengenal : KTP
Alamat : ……………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo, ……………………………..
…………………….. ………………………