Laporan Kasus Dokter Internsip

NSTEMI

Disusun Oleh
dr. Eka Purnama SahraNasution

Pendamping : dr. Jhon Desel Sulistiana, Sp.PK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

TEMBILAHAN
INDRAGIRI HILIR
2019
Identitas Pasien
Nama : Jumri Arpan
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 76 tahun
Alamat : Jl. Sungai Beringin
No. RM : 33.27.14
Tanggal Masuk : 24 November 2019

Keluhanutama :Nyeridada sebelah kiri

Anamnesa :
Hal ini sudah dialami os sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti
tertimpa benda berat. Nyeri dirasakan menjalar kelengan kiri dan punggung
belakang. Nyeri disertai dengan keringat dingin. Nyeri dirasakan >20 menit dan
timbul saat os sedang beristirahat. Nyeri dada tidak berkurang dengan istirahat.
Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal.

Sesak Napas tidak dijumpai. Riwayat sesak napas saat beraktifitas disangkal.
Riwayat terbangun malam hari akibat sesak napas disangkal. Riwayat tidur
dengan 2-3 bantal untuk menghilangkan sesak disangkal. Riwayat perut
membesar dan kaki membengkak disangkal.

Riwayat Hipertensi dijumpai dengan pengobatan tidak terkontrol. Riwayat

hiperkolesterol tidak jelas. Riwayat diabetes melitus tidak jelas.

Pasien merupakan perokok aktif denganjumlah 3-4 bungkussehari.

Riwayat keluarga dengan penyakit jantung tidak jelas

Riwayat keluarga meninggal mendadak karena penyakit jantung disangkal.

Faktor Risiko PJK : Pria, Usia>45 tahun, hipertensi, Merokok

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
Riwayat pemakaian obat : tidak jelas

STATUS PRESENS :
Kesadaran : Compos Mentis TD : 170/77mmHg HR :96x/i
RR :20 x/i Suhu : afebris (36,60C ) Sianosis : (-)
Ortopnoe : (-) Dispnoe : (-) Ikterus : (-) Edema : (-) Pucat : (-)
PemeriksaanFisik :
Kepala : Mata: Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)
Leher :JVP : R - 2 cmH2O
Dindingtoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan, dan tidaka dan nyeritekan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas Jantung :
- Atas : ICS II LMCS
- Kanan : LPSD ICS V
- Kiri : 1cm Lateral LMCS ICS V
Auskultasi
Jantung : S1 (n) S2 (n) S3 (-) S4 (-) Reguler
Murmur (-) Tipe: -
Punctum Maximum : (-) Radiasi : (-)
Paru: Suara Pernafasan :Vesikuler
Suara Tambahan :Ronki (-) pada kedua lapangan paruWheezing : (-)
Abdomen : Palpasi Hepar/Lien : tidakteraba
Asites : (-)
Ekstremitas : Superior : Sianosis (-) Clubbing (-)
Inferior : Edema pretibial(-/-) Pulsasiarteri (+/+)
Akral :hangat
ELEKTROKARDIOGRAFI :

Kesan : sinus ritme, QRS rate 129x/i, ST depresi di lead I, AvL, V5, V6

HasilLaboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11,7 g/dL 12-17 g/dL

Leukosit 7000/mm3 5,0-10,0 x 103/mm3

Hematokrit 36 % 40 – 54 %

Trombosit 201 x 103/mm3 150 – 450 x 103/mm3

FUNGSI GINJAL

Ureum 63 mg/dL 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,9 mg/dL < 1,20 mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 135 135- 155 mEq/dl

Kalium 5,0 3,5-5,0mEq/dl

Klorida 107 96 – 106mEq/dl

METABOLISME

Glukosadarah (sewaktu) 129 mg/dL <200 mg/dL

HS Troponin I 476,3 ng/L ≤2 (Rule out AMI)

2-99 ( kemungkinan AMI,

ulangi 2 jam)

≥100 ( Rule in AMI )

Diagnosa kerja : NSTEMI Lateral

Pengobatan :
Terapi suportif : Tirah baring
IVFD RL 1 fls/24 jam
O2 2-4 lpm via nasal kanul
Terapi Medikamentosa :
- Drip NTG jalan 3 mg/ jam uptitrasi target TDS < 140 mmHg

- Ramipril 1x5mg

- Clopidogrel 1x75 mg

- Simvastatin 1x 20 mg