Tongpeudeng, 21 Februari 2020

Permohonan Untuk Menjadi

Calon Kaur Kepada Yth
Keuchik Gampong Asan
C/q Ketua Panitia Penyaringan dan
Penjaringan Pemilihan Kaur Gampong Asan
Di -
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JUNAIDI

Tempat / Tanggal Lahir : Meunasah Asan/21 Desember 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Asan Tongpeudeng Kecamatan Titeue Kabupaten Pidie

Mengajukan permohonan untuk dapat diperkenankan /diterima menjadi calon Perangkat

Gampong Asan Kecamatan Titeue Kabupaten Pidie.
Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mentaati segala ketentuan menurut peraturan
peraturan perundang-undangan yang berlaku:
1. Apabila saya dinilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang berlaku
atau tidak berhasil lulus dalam ujian saringan dan dinyatakan batal sebagai calon, saya
akan menerima dengan ikhlas.
2. Apabila saya tidak berhasil terpilih dengan suara terbanyak, saya akan menerima dengan
ikhlas dan akan mendukung/membantu calon yang terpilih sebagai Perangkat Gampong
3. Apabila saya terpilih, akan melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan berdisiplin,
sungguh-sungguh serta penuh tanggung jawab.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat keterangan terdaftar sebagai Penduduk dari Keuchik/Fotocopy KTP

2. Fotocopy ijazah Pendidikan/STTB dari tingkat Dasar sampai dengan terakhir yang saya
miliki telah dilegalisir/terlegalisasi oleh pejabat berwenang.
3. Pernyataan setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan Pemerintah Negara
Republik Indonesia
4. Surat sehat dari dokter Pemerintah
5. Surat pernyataan tidak dicabut hak pilih
6. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, agar dapat makbul dan sebelumnya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

JUNAIDI