1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
*) Coret yang tidak perlu
Disetujui, .....................,................
Penyuluh Pendamping Ketua Kelompok Tani
.............................................. ....................................
Lampiran 2a
Gapoktan = ---------------------------------------------
Desa/Kelurahan = ---------------------------------------------
Kecamatan = ---------------------------------------------
Sub Sektor = T. Pangan / Hortikultura / Perkebunan / Peternakan /
Petambak*)
1
2
3
Dst
Total
*) Coret yang tidak perlu
KPP = ---------------------------------------------
Desa/Kelurahan = ---------------------------------------------
Kecamatan = ---------------------------------------------
Sub Sektor = T. Pangan / Hortikultura / Perkebunan / Peternakan
/ Petambak*)
1
2
3
Dst
Total
*) Coret yang tidak perlu
Diketahui, ...............,.....................
Kepala Desa/Lurah Penyuluh Pendamping
............................................ ....................................
Lampiran 2c
Kecamatan = ---------------------------------------------
Sub Sektor = T.Pangan / Hortikultura/ Perkebunan / Peternakan
/ Petambak*)
2
3
Dst
Total
Kabupaten/Kota = ---------------------------------------------
Provinsi = ---------------------------------------------
Sub Sektor = T.Pangan / Hortikultura / Perkebunan / Peternakan
/ Petambak*)
2
3
Dst
Total
*) Coret yang tidak perlu
.....................,.....................
Kepala Dinas Pertanian/Satuan Kerja
Yang Melaksanakan Urusan Prasarana
dan Sarana Pertanian, Tanaman Pangan,
Hortikultura, Perkebunan dan/atau
Peternakan di Kabupaten/Kota
....................................
Lampiran 2e
Provinsi = ---------------------------------------------
Sub Sektor = T.Pangan / Hortikultura / Perkebunan / Peternakan/Petambak*)
2
3
Dst
Total
.....................,.....................
Kepala Dinas Pertanian/Satuan Kerja
Yang Melaksanakan Urusan Prasarana
dan Sarana Pertanian, Tanaman Pangan,
Hortikultura, Perkebunan dan/atau
Peternakan di Provinsi
....................................
Lampiran 3a
Tempat,
Tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten/Kota
(.........................)
Lampiran 3b
Tempat,
Tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Pertanian Provinsi
(.......................)