PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID
(F20.0)

Oleh :
YESI RAHAYU PUTRI
1708436415

Pembimbing :
dr. Djusnidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU

Periode 08 Oktober 2018 – 10 November 2018

LAPORAN KASUS
Dokter Muda : Yesi Rahayu Putri
Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 09 Oktober 2018
Nomor Rekam Medik : 08-24-XX

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.DF
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 22 Mei 1986/32 tahun
Tempat lahir : Kampar
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Tamatan D3 jurusan akuntansi
Alamat : Jl. Garuda Sakti - Kampar
Keluarga terdekat : Tn. S (Suami)
Usia : 35 tahun
Alamat : Jl Garuda Sakti - Kampar

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Nadi : 89 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan Darah : 135/74 mmHg
Tinggi badan : 142 cm
Berat Badan : 50 kg

2
Kepala
Leher
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Ekstremitas
Kelainan Khusus
: Tampak hiperemis di dahi (+),
konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
: Pembesaran kelenjer tiroid (-), peningkatan JVP (-)
: Dalam batas normal (HR 89 x/i , BJ 1 dan BJ 2
regular, murmur dan gallop(-)
: Dalam batas normal (vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-) )
: Dalam batas normal (Permukaan abdomen datar,
tampak scars (+), simetris, supel, nyeri tekan
epigastrium (-))
: Dalam batas normal
: Akral hangat, CRT <2 detik
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Pupil:bentuk : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : Tidak dilakukan
- Reaksi konvergensi : Tidak dilakukan
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

3
II. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
VI. Kelainan khusus
- Nasal Stifness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Alloanamnesis: Suami pasien)

Keluhan Utama: Pasien merasa ada yang menarik kakinya sejak 1,5 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Suami pasien mengatakan tingkah laku dan kebiasaan istrinya banyak berubah
sejak 1,5 tahun SMRS tepatnya mulai saat pasien masa nifas setelah
melahirkan anak pertama. Pasien tidak mau keluar rumah seperti untuk shalat
berjamaah di masjid ataupun mengaji karena katanya ada yang menahan
kakinya dan menaiki bahunya serta ada yang membisikkannya agar tidak
keluar rumah namun suami pasien tidak ada melihat maupun mendengar
apapun yang dikatakan pasien dan keluhan semakin sering dirasakan pasien.
Pasien sering mondar-mandir di dalam rumah dan tampak gelisah, ketika

4
 suami bertanya kenapa seperti itu, pasien marah dan melempari suaminya
dengan piring ataupun gelas.
- Pasien sering bermimpi buruk, dalam mimpinya ada seseorang yang memeluk
dirinya dan mengajaknya bersetubuh sedangkan saat itu suaminya yang
memeluk pasien untuk menenangkannya. Suami pasien pernah disuruh pasien
mengejar ular yang keluar dari tubuhnya padahal suami pasien tidak melihat
apapun. Pasien jadi lebih suka makanan pedas, dan tidak suka mencium bau
minyak kayu putih padahal sebelumnya tidak seperti itu. Pasien masih bisa
melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, melakukan pekerjaan rumah,
mengasuh anak dan kegiatan lainnya.
- Pasien pernah diruqiyah sebanyak 3 kali dan dibekam sebanyak 2 kali. Suami
pasien mengatakan telah ada perubahan seperti pasien tidak mudah marah-
marah, tidak melempar piring dan gelas namun kaki masih terasa berat dan
suara-suara aneh makin sering terdengar. Saat di ruqiyah, suami pasien
disarankan membawa istrinya ke psikiater oleh keluarga pasien lainnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien belum pernah sakit seperti ini.
Tidak ada riwayat trauma kepala.
Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma dan alergi.
Tidak ada riwayat konsumsi alkohol, merokok dan penggunaan NAPZA.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak ke tiga dari empat
bersaudara. Pasien lahir normal dibantu oleh bidan, lahir cukup bulan,
masalah saat kehamilan dan kelahiran tidak diketahui. Cacat bawaan tidak ada.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien pandai bergaul dan sering mengikuti pengajian sejak
remaja.
- Masa dewasa : Pasien dapat bergaul baik dengan orang-orang disekitarnya.

5
 Pasien memiliki cukup banyak teman.
o Riwayat pendidikan : Pasien tamat D3 jurusan akuntansi, nilai
akademik pasien selalu baik.
o Riwayat pekerjaan : Setelah selesai kuliah, pasien menikah dan
membantu suami membuat kue di rumah untuk dijual di warung-
warung sekitar rumah.
o Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien aktif
menjalankan kewajiban agama yaitu ikut pengajian sekitar rumah dan
selalu sholat 5, mengaji dirumah dan berpuasa.
o Kehidupan sosial dan perkawinan : sebelum sakit hubungan pasien
dengan seluruh anggota keluarganya dan tetangganya baik. Pasien
telah menikah selama 9 tahun dan telah memiliki 1 anak yang berusia
1,5 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan :

Pasien : Tinggal 1 rumah :

6
Grafik Perjalanan Penyakit :

April 2017 Oktober 2018

Keterangan :
Pada april 2017 : mulai muncul keluhan seperti ada yang menarik kaki, suara-suara
aneh, suka marah-marah
Aprl 2017 – Oktober 2018 : Pasien berobat dengan ruqyah dan bekam, keluhan
seperti marah-marah berkurang
Hingga Oktober 2018 : keluhan seperti menarik kaki dan suara-suara aneh semakin
sering

AUTOANAMNESIS
Pasien perempuan berusia 32 tahun datang ke poli RSJ Tampan Pekanbaru pada hari
selasa tanggal 9 Oktober 2018 diantar oleh suami pasien. Penampilan pasien rapi
menggunakan gamis dan berjilbab berwarna hitam. Pasien tampak tenang serta
kooperatif
DM : Selamat pagi Ibu, perkenalkan nama saya Yesi, saya
dokter muda yang bertugas saat ini, nama Ibu siapa ?
P : Saya DF
DM : Nama Panggilannya apa, Buk ?
P : D.
DM : Umur Ibu berapa ?
P : 32 tahun.
DM : Baik Ibu. Ibu ingat tanggal lahir Ibu?
P : 22 Mei 1986

7
DM : Ibu kesini ditemani atau sendiri?
P : Diantar suami saya.
DM : Ibu tinggal dengan siapa ?
P : Saya tinggal bersama suami dan anak di rumah.
DM : Ibu tahu sekarang dimana?
P : Tahu. Di rumah sakit jiwa
DM : Ibu tahu sekarang pagi, siang atau malam?
P : Pagi dok.
DM : Baiklah Ibu, Apa keluhan Ibu datang kesini?
P : Ada yang menarik kaki saya Dok.
DM : Sejak kapan ibu merasakan kaki Ibu ditarik-tarik?
P : Sejak saya masa nifas, ± 1,5 tahun lalu. Kaki saya terasa berat seperti ada
yang menarik jadi susah saya melangkah keluar rumah.
DM : Ibu melihat ada yang menarik kaki Ibu?
P : Tidak dok. Selain itu pundak saya terasa berat seperti ada yang menaiki
pundak saya.
DM : Kapan saja kaki dan pundak Ibu terasa berat ?
P : Saat saya mau keluar dari pintu rumah dan saat saya sedang sholat. Jadi
sekarang saya susah keluar rumah seperti ada yang menahan dan kalau
sholat sekarang saya duduk. Sekarang makin kuat yang nahan kaki saya.
DM : Ibu pernah dengar suara-suara aneh?
P : Sering Dok.
DM : Apa kata suaranya Bu?
P : Assalammualaikum, jangan bersosialisasi dengan lingkungan, jangan
keluar rumah.
DM : Ibu melihat yang membicarakan suara-suara aneh tersebut?
P : Liat Dok tapi samar-samar.
DM : Seperti apa sosoknya? Bisa Ibu deskripsikan?
P : Yang saya lihat bayangan besar kadang waran putih kadang warna hitam.
Cuma itu aja dok.

8
DM : Menurut Ibu, suara-suara tersebut mengganggu gak?
P : Mengganggu sekali dok, semakin hari semakin sering saya dengar. Saya
jadi susah tidur, sering mimpi buruk.
DM : Mimpi seperti apa bu?
P : Di mimpi saya ada sesorang yang memeluk saya terus ngajak saya
bersetubuh dok.
DM : Selain itu ada mimpi lain atau ada kejadian lain yang ibu rasakan?
P : Pernah ada banyak ular yang keluar dari tubuh saya terus saya suruh suami
saya kejar, pas dikejar hilang ularnya dok.
DM : Ularnya hilang kemana bu?
P : Pergi ke semak-semak belakang rumah. Suami saya lama kali ngejar
ularnya, kabur ularnya.
DM : Apa yang ibu rasakan saat ularnya keluar dari tubuh bu? Ada terasa sakit?
P : Gak dok tapi saya kaget.
DM : Sebelum keluhan seperti ini ibu orangnya seperti apa?.
PS : Saya orangnya sabar, sering ke mesjid dan ikut pengajian dok. Sekarang
jadi lebih sensitif apalagi sama suami dok. Terus kalo mau ngaji bawaanya
ngantuk.
DM : Kenapa begitu buk?
P : Saya kan baru punya anak setelah 8 tahun menikah. Jadi saya agak gimana
gitu dok, namanya baru pertama kali ngasuh anak terus saya buat kue jam
02.00 jadi saya mudah capek, bawaannya sensitif aja.
DM : Sensitifnya sama suami aja atau sama yang lain juga?
P : Sama suami aja dok. Sama keluarga lain baik-baik aja.
DM : Sama anak gimana?
P : Sayang dok, bahagia kali saya akhinya bisa punya anak.
DM : Sebelumnya apakah ibu pernah mengalami keluhan yang sama?
P : Tidak pernah dok.
DM : Maaf ibu, sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
P : Tidak pernah dok.

9
DM : Ibu ada merokok?.
P : Tidak dok.
DM : Ibu pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera kepala
mungkin?
P : Tidak pernah dok
DM : Apakah Ibu ada riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit TB,
atau alergi?
P : Tidak ada dok
DM : Ibu anak keberapa?
P : Anak ketiga
DM : Saudara ibuk ada berapa?
P : 3 orang dok
DM : Ibu dulu lahirnya normal tidak? Ada kelainan bawaan tidak?
P : Normal, baik-baik saja dok
DM : Ibu sekolahnya sampai tamat apa?
P : Tamat D3 dok.
DM : Jurusan apa?
P : Akuntansi dok.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana ibu?
P : Saya sering juara kelas Dok.
DM : Setelah lulus kuliah, Ibu kerja apa?
P : Setelah lulus saya langung menikah dok, sekarang kerja di rumah bantu-
bantu suami buat kue dititip ke warung-warung.
DM : Ibu tinggal dimana sekarang?
P : Di dekat sini jalan garuda sakti.
DM : Dikeluarga ibu ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti yang Ibu
rasakan sekarang ini?
P : Seperti yang saya rasakan tidak ada dok.
DM : Ibu masih ingat sekarang hari, tanggal bulan,tahun berapa?
P : Selasa, 9 Oktober 2018

10
DM : Saya sebutkan 3 buah benda, Ibu ulangi ya yang saya sebutkan. Kursi,
lampu, dinding.
P : Kursi, lampu, dinding.
DM : Ibu bisa berhitung?
P : Bisa dok
DM : Kalau 100 dikurangi 7 berapa bu?
P : 93
DM : Dikurangi 7 lagi berapa buk?
P : 86
DM : Dikurangi 7 lagi berapa buk?
P : 79
DM : Ibu tahu persamaan pena dengan pensil?
P : Sama-sama untuk nulis.
DM : Ibu bisa membaca dan menulis?
P : Bisa, Dok.
DM : Coba sekarang Ibu tuliskan satu kalimat?
P : (menulis)
DM : Jadi Ibu sadar kalau saat ini sedang sakit?
P : Iya sadar kayak ada yang aneh sama saya tapi gak tahu karena apa, padahal
saya sudah diruqyah dan dibekam (sambil menunjuk dahi).
DM : Apa yang ibu rasakan setelah diruqyah dan dibekam?
P : Marah-marah sudah berkurang dok. Cuma yang narik-narik kaki saya
makin kuat, suara-suaranya makin sering terdengar. Saya gak bisa
mengatasinya lagi jadi saya berobat kesini dok.
DM : Ibu ada kepikiran bunuh diri gak karena sakit ibu ini?
P : Gak ada dok. Jangan sampai begitu
DM : Kalau ada seorang anak kecil yang mau menyebrang jalan ? Bagaimana
tindakan ibu?
P : Saya bantu sebrangkan.
DM : Baiklah buk, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum

11
 terwujud?
PS : Tidak ada.
DM : Baiklah buk, saya sudah selesai memeriksa, nanti akan dikonfirmasi dokter
spesialis jiwanya ya buk, ada lagi yang ingin ibu sampaikan?
PS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah kalo begitu buk. Terimakasih ya buk.
PS : Sama-sama dok.
Wawancara poliklinik selesai.
Keterangan:
DM : Dokter Muda
P : Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
Pasien perempuan berusia 32 tahun, pasien menggunakan gamis dan berjilbab
berwarna hitam. Pasien tampak tenang dan kooperatif
a. Penampilan : Rapi, bersih, pakaian sesuai usia dan
jenis kelamin
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
II. KEADAAN SPESIFIK
a. Mood : Irritabel
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi

III. PEMBICARAAN
Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat dimengerti, menjawab sesuai
pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya.

12
IV. Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi : visual (+), auditorik (+)
b. Depersonalisasi : Tidak ada
c. Ilusi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
V. PIKIRAN
a. Proses pikir : Tidak logis
b. Bentuk pikiran : Inkoheren
c. Isi pikiran : Waham somatic (+)
VI. KESADARAN DAN KOGNISI
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
c. Daya ingat :
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Jangka segera : Tidak terganggu
d. Konsentrasi dan Perhatian : Tidak terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu
f. Kemampuan Visuospasial : Tidak terganggu
g. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Tidak terganggu
VII. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu
VIII. Daya nilai dan Tilikan :Tilikan 4, sadar bahwa penyakitnya
disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya dalam dirinya
XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

13
DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan kondisi medis umum
Aksis IV : Masalah dengan keluarga (kurang dukungan dari suami)
Aksis V : GAF 41-50
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F22.8 Keadaan paranoid involusional
F22.0 Paranoia

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi : ( terapi kognitif-perilaku, suportif dan berorientasi tilikan ) saat stabil
 Mendekatkan diri kepada Allah dengan beribadah dan berdoa.
 Menjelaskan kepada pasien bahwa segala persoalan manusia itu
merupakan salah satu bentuk ujian kasih sayang Allah SWT kepada
hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan berdoa mudah-mudahan
Allah SWT mempermudah segala urusan.
Psikoedukasi :
 Dukungan penuh dari keluarga dan selalu memberikan semangat
 Pemantauan untuk meminum obat secara teratur dan rutin kontrol ke
poli
Psikofarmako :
Risperidone 2 mg tab
2 x½ (Hari 1)
2 x1 (Hari ke 2 dan seterusnya)
Hexymer 2 mg tab 1x1 (pagi)
 15 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis jiwa.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

14