SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ucup / Encup

No. KTP :

Alamat :

Bagian/Jabatan :

1) Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan bekerja di PT. XXX dengan menerima
gaji atau upah sebesar Rp. dan segala fasilitas yang diberikan
perusahaan kepada saya.
2) Dan saya akan bekerja dengan baik dan menjalankan segala peraturan-peraturan
perusahaan yang sudah ditetapkan oleh eprusahaan dengan sebaik-baiknya.
3) Saya tidak akan melakukan tidakan kepada pihak perusahaan dikemudian hari baik
pidana atau perdata untuk kekurangan upah atau ganti rugi lainnya pada saat
masih bekerja atau sudah keluar dari perusahaan PT. Dwi Karya Bentonit
Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan dalam keadaan sehat rohani serta jasmani.

Dibuat Oleh

Materai 6000

Nama Karyawan