13 Tahun
2010 tentang UKL-UPL dan PP. 27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya
yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL
dengan uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
a. Nama Usaha/Kegiatan :
b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Peta Lokasi : Gambar 2
e. Peta Site Plan : Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan :
d. Jumlah Pegawai :
a. Waktu Operasi/shift :..............................................................
b. Kapasitas Usaha/Produksi :..............................................................
c. Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d. Luas Lahan/Bangunan ........................ M2
1. Lahan Tertutup
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
2. Lahan Terbuka
Halaman dan Taman
Total Luas Lahan
III. Operasional
1. Penerimaan Persepsi masyarakat jamsostek
pegawai
c. Debu
- Debu dalam ruangan Berat/volume
5. Penggunaan Emisi gas buang Tingkat Emisi Program pengehematan energi Program hemat energi
energi (listrik dan
solar)
b. Tinja
M3/hari
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih
……………………, ……………………200…
(…………………………………………………)
KETERANGAN
1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang
ada.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan
Labkesda Kab. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor
Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi.
3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan
ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.