SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANSORI, SH.,M.Hum

NIP : 19691206 199009 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Kantor UPP Kelas III Kalbut

1. Dengan ini menyatakan bahwa dengan dihapuskannya Barang Milik Negara (BMN) berupa
Peralatan dan Mesin. tidak akan mengganggu kelancaran tugas operasional pada Kantor UPP
Kelas III Kalbut

2. Barang Milik Negara berupa Peraltan dan Mesin sudah lama kondisinya tidak layak/rusak
berat sehingga dalam pengoperasiannya kurang optimal dan sudah selayaknya dihapuskan dari
Barang Milik Negara (BMN) Kantor UPP Kelas III Kalbut.

3. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diproses lebih lanjut.

DIKELUARKAN DI : KALBUT
PADA TANGGAL : 26 FEBRUARI 2013

KEPALA KANTOR UPP KELAS III KALBUT

ANSORI, SH.,M.Hum
Pembina (IV/a)
NIP. 19691206 199009 1 001