3.

Intervensi Keperawatan
Pre Operasi
Masalah Keperawatan Pre
No. Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Operatif
1. Nyeri akut (00132) NOC NIC
Tingkat nyeri (2102) nilai 1 – 5 Manajemen nyeri (1400)
1) Berat 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
2) Cukup berat karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
3) Sedang 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
4) Ringan 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
5) Tidak ada 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi relaksasi (6040)
selama 1x24 jam nyeri akut pada pasien 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas dalam
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: dan musik
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
penyebab nyeri, mampu menggunakan Pemberian analgesik (2210)
tehnik nonfarmakologi untuk 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan) sebelum mengobati pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 8. Cek adanya riwayat alergi obat
dengan menggunakan manajemen nyeri 9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi
3. Mampu mengenali nyeri (skala, obat analgesik yang diresepkan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Ansietas (00146) NOC NIC
Tingkat Kecemasan (1211) Pengurangan kecemasan (5820)
1. Berat 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
2. Cukup berat 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
3. Sdang 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sesuai yang akan dirasakan
4. Ringan yang mungkin akan alami klien selama prosedur
5. Tidak ada 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan prognosis
selama 1 x 24 jam, ansietas pada pasien 5. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
dapat teratasi, dengan kriteria hasil: mengurangi ketakutan
1. Pasien dapat menyampaikan rasa takut 6. dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
 secara lisan 7. dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
2. Tidak ada peningkatan tekanan darah 8. instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
pasien 9. kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
3. Tidak ada Peningkatan frekuensi nadi
pasien
4. Tidak ada Peningkatan frekuensi
pernafasan pasien

3. Defisiensi pengetahuan NOC NIC

(00126) Pengetahuan : Prosedur penanganan (1814) Pengajaran: Perioperatif (5610)
nilai 1 – 5 1. informasikan kepada pasien dan keluarga untuk jadwal
1. tidak ada pengetahuan tanggal, waktu dan lokasi operasi.
2. pengetahuan terbatas 2. Informasikan kepada pasien dan keluarga perkiraan lama
3. pengetahuan sedang operasi
4. pengetahuan banyak 3. Kaji riwayat operasi sebelumnya, latar belakang, budaya dan
5. pengetahuan sangat banyak tingkat pengetahuan terkait operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Fasilitasi kecemasan pasien dan keluarga terkait
selama 1x24 jam, defisiensi pengetahuan kecemasannya
pada pasien dapat teratasi, dengan kriteria 5. Berikan kesemapatan untuk pasien bertanya
hasil: 6. Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi (misalnya jenis
1. Pasien memahami prosedur penanganan, anestesi, diit yang sesuai, pengosongan saluran cerna,
tujuan prosedur, langkah-langkah pemeriksaan lab yang dibutuhkan, perisapan area operasi,
prosedur terapi intravena, pakaian operasi, ruang tunggu keluarga,
2. Klien mengetahui efek samping transportasi menuju ruang operasi dan lain-lain.
penanganan 7. Berikan umpan balik terhadap kepercayaan pasien kepada
3. Klien mengetahui kontraindikasi semua pihak yang terlibat dalam proses operasi
penanganan 8. Diskusikan kemungkinan nyeri yang dirasakan
9. Intruksikan pasien mengenai teknik mobilisasi, batuk dan
nafas dalam
10. Evaluasi kemampuan pasien dan dokumentasi
4 Risiko ketidakefektifan NOC Monitor tanda-tanda vital
perfusi jaringan perifer Perfusi Jaringan : Perifer (0407) nilai 1-5 1 Monitor tekanan darah, suhu, nadi, dan status pernafasan
5)Tidak terganggu dengan tepat
4)Sedikit terganggu 2 Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
3)Cukup terganggu 3 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda
 2)Banyak terganggu
1)Sangat terganggu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan pada pasien dapat teratasi,
dengan kriteria hasil:
1. Dapat mengontrol kulit
2. Dapat melakukan pengaturan posisi
3. Dapat melakukan pembidaian pada area
yang terluka
5 Risiko Syok NOC
Status Sirkulasi (0401) nilai 1-5
5)Tidak terganggu
4)Sedikit terganggu
3)Cukup terganggu
2)Banyak terganggu
1)Sangat terganggu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, hambatan mobilitas pada
pasien dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital pasien kembali normal
2. Tanda-tanda syok kembali berkurang
3. Pasien kembali pada kesadaran penuh
4. Saturasi oksigen terpenuhi
vital
Peningkatan Latihan
4. Galih pengalam individu mengenai latihan
5. Damping individu dalam melakukan latihan
6. Lakukan latihan bersama individu
7. Informasikan kepada individu mengenai manfaat kesehatan
dan efek fisiologis latihan
8. Monitor kepatuhan individu terhadap program latihan
Pengaturan Posisi
9. Tempatkan pasien diatas tempat tidur
10. Jelaskan pada pasien bahwa badan akan di balik
11. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik
12. Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
13. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
14. Dorong latihan ROM Aktif dan ROM Pasif
15. Monitor peralatan traksi pada pasien
16. Pertahankan posisi dan integritas traksi
Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi, dan status pernafasan
dengan tepat
2. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
3. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda
vital
Manajemen cairan
1 Monitor status pasien
2 Jaga intake / asupan yang akurat dan catat output
3 Monitor status hidrasi (seperti, membrane mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, tenan darah normal)
4 Beri terapi IV sesuai dengan anjuran
5 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik
Terapi intravena
1. Instruksikan pada pasien terhadap prosedur yang dilakukan
2. Jaga teknik aseptic yang lengkap
3. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 4. Monitor kecepatan intravena
5. Monitor reaksi fisik terhapa pemberian terapi intravena
6. Monitor tanda-tanda vital

6 Kerusakan integritas kulit NOC NIC

Intregitas jaringan: kulit dan membran Perawatan Luka Tekan (3520)
mukosa (1101) nilai 1-5 1. Ajarkan pasien dan keluarga akan adanya tanda kulit pecah-
5)Tidak terganggu pecah
4)Sedikit terganggu 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3)Cukup terganggu 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
2)Banyak terganggu 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
1)Sangat terganggu 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
tertekan
selama 1x24 jam, kerusakan integritas kulit
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
pada pasien dapat teratasi, dengan kriteria
hasil: 8. Monitor status nutrisi pasien
1. Integritas kulit membaik 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
2. Kulit tampak tidak pucat Pengecekan kulit (3590)
3. Muncul jaringan baru 10. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
kemerahan
11. Amati warna, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
12. Monitor warna dan suhu kulit
13. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
14. Monitor infeksi terutama daerah edema
15. Ajrkan anggota keluarga/pemberi asuhan mengenai tanda-
tanda kerusakan kulit, dengan tepat
intra Operasi

Masalah Keperawatan
No. Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
intra Operatif
1. Resiko perdarahan NOC NIC
Keparahan kehilangan darah (0413) Pencegahan perdarahan (4010)
nilai 1 – 5 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien
1) Berat 2. Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap
2) Cukup berat 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatisk, termasuk tekanan darah
3) Sedang 4. Perthahankan agar pasien tetaptirah baring jika terjadi
4) Ringan perdarahan aktif
5) Tidak ada 5. Lakukan prosedur invasif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6. Berikan obat-obatan yang sesuai
selama 1x24 jam nyeri akut pada pasien 7. Intruksikan pasien untuk memonitor tanda-tanda perdarahan
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: dan segera lapor ke pelayanan kesehatan jika terjadi
1. Kehilangan darah yang terlihat perdarahan
2. Perdarahan pasca pembedahan
3. Kuliat dan membran mukosa pucat
4. Kehilangan panas tubuh
2. Resiko infeksi area NOC NIC
pembedahan Keparahan infeksi (2114) nilai 1 – 5 Kontrol infeksi (6540)
1) Berat 1. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
2) Cukup berat 2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
3) Sedang setiap pasien
4) Ringan 3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
5) Tidak ada 4. Pastikan tehnik perawatan luka dengan benar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5. Dorong intake cairan yang sesuai
selama 1x24 jam nyeri akut pada pasien 6. Berikan terapi antibiotin yang sesuai
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
1. Kemerahan
2. Nyeri
3. Kolonisasi kultur area luka
4. Jaringan lunak
Post Operasi

Masalah Keperawatan Post

No. Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Operatif
1. Nyeri akut (00132) NOC NIC
Tingkat nyeri (2102) nilai 1 – 5 Manajemen nyeri (1400)
1) Berat 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
2) Cukup berat karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
3) Sedang 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
4) Ringan 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
5) Tidak ada 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi relaksasi (6040)
selama 1x24 jam nyeri akut pada pasien 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas dalam
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: dan musik
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
penyebab nyeri, mampu menggunakan Pemberian analgesik (2210)
tehnik nonfarmakologi untuk 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan) sebelum mengobati pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 8. Cek adanya riwayat alergi obat
dengan menggunakan manajemen nyeri 9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi
3. Mampu mengenali nyeri (skala, obat analgesik yang diresepkan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Resiko jatuh NOC NIC
Keparahan cedera fisik (1913) nilai 1 – 5 Pencegahan jatuh (6490)
1) Berat 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
2) Cukup berat jatuh
3) Sedang 2. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi
4) Ringan pasien
5) Tidak ada 3. Intruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pergerakan, dengan tepat
selama 1x24 jam nyeri akut pada pasien 4. Gunakan tehnik yang tepat untuk memindahkan pasien dari
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: tempat tidur
1. Fraktur ekstermitas
 2. Gangguan imobilitas 5. Sediakan matras tempat tidur dengan pingggiran yang lurus
3. Kerusakan kognisi untuk memudahkan perpindahan
4. Penurunan kesadaran
3. Resiko infeksi NOC NIC
Keparahan infeksi (2114) nilai 1 – 5 Kontrol infeksi (6540)
1) Berat 1. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
2) Cukup berat 2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
3) Sedang setiap pasien
4) Ringan 3. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
5) Tidak ada 4. Pastikan tehnik perawatan luka dengan benar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5. Dorong intake cairan yang sesuai
selama 1x24 jam nyeri akut pada pasien 6. Berikan terapi antibiotin yang sesuai
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
1. Kemerahan
2. Nyeri
3. Kolonisasi kultur area luka
4. Jaringan lunak