PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan
Riwayat trauma Merokok, batang/hari, Lama: tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: , Trombosit: , Leukosit:

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Anoreksia Haus
Kram abdomen Nyeri epigastrium Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB: Kg
Objektif
Tinggi Badan : _cm Berat Badan : kg IMT:
Edema Turgor kulit: Baik Menurun Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
Distensi Vena Jugularis: Bising usus: x/menit Albumin:

Skala Norton Total

Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Skor
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko tinggi

Luka di
Kodisi luka:

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Sering berkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK: …..x/hari Jumlah: ………………
BAB: Frekuensi _x/hari Nyeri saat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: ………………………………………
Darah merah pada feses Feses keras dan berbentuk Bau feses
Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: x/menit
Laboratorium: Feses……………………………………………… Urine ……………………………..

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas Keterbatasan, karena
Kesulitan merubah posisi dari ke Sesak Batuk
Objektif
o
Tekanan darah: mmHg Nadi: _x/menit Suhu: C Pernapasan: _x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: Penampilan: Kondisi kulit kepala:
Bau badan: Karakteristik sputum:
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas :
Respon pernapasan terhadap aktivitas :
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung Fremitus:
Bunyi napas: Sianosis Clubbing finger
pH darah: pO2_ pCO2: HCO3
X-ray:
EKG:
 Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan
2= Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri
TOTAL
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Subjektif
Tidur jam Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
Lesu Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi: Intensitas:
Faktor presipitasi: Faktor pereda: _
Radiasi: Ya Tidak Waktu: Durasi:
Pusing Sakit Kepala Penurunan penglihatan Gangguan pendengaran
Objektif
Status mental: Orientasi: Waktu Tempat Orang
Memori saat ini: Memori yang lalu:
Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah: Bicara:
Reaksi pupil ka/ki: Refleks tendon dalam:

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna:
Ekspresi rasa bersalah:
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif Pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurang pasrah,
Kurang motivasi,
Kurang harapan,
Kurangnya kedamaian,
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual
Lampiran 2 : Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

ANALISA DATA

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :
TANGGAL DIAGNOSIS INTERVENSI
KEPERAWATAN Tujuan Tindakan Rasional
 TINDAKAN
KEPERAWATAN

Nama
Pasien
: Ruang
: No.
RM
:
Diagnosis Tanda
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI
Keperawatan Tangan

Catatan: Catatan tindakan keperawatan dengan mengisi chart dan catatan tindakan yang
disiapkan.

EVALUASI
KEPERAWATAN

Nama
Pasien
: Ruang
: No.
RM
:
HARI/TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN