KUESIONER PENELITIAN

Kuesioner 1: Data Demografi

Kode (diisi oleh peneliti)

1. Usia ibu : …….. tahun
2. Tingkat pendidikan : ( ) Sarjana ( ) SMP ( ) D3 ( ) SD ( ) SMU ( ) Tidak sekolah
3. Pekerjaan : ( ) PNS ( ) IRT ( ) Petani ( ) Wiraswasta
4. Anak ke berapa ( ) Jumlah Saudara ( )
5. Usia bayi/ balita ( )
6. Adakah mengalami sakit dalam waktu 6 bulan terakhir ? ……….
7. Penyakit yang paling sering dialami oleh bayi/ balita …….
8. Status Imunisasi ( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap

Kueisioner 2 : Tingkat Pengetahuan Ibu

1. Imunisasi adalah :
a. Pemberian kekebalan pada bayi terhadap penyakit
b. Pemberian makanan pada bayi agar bayi sehat
c. Pemberian vitamin pada bayi agar bayi kuat
d. Benar semua

2. Imunisasi dasar pada bayi adalah :

a. Imunisasi yang dianjurkan untuk diberikan pada anak usia 1 tahun
b. imunisasi yang wajib diberikan pada anak sebelum usia 1 tahun
c. imunisasi yang tidak diwajibkan pada anak sebelum usia 1 tahun
d. Bukan salah satu diatas

3. Imunisasi BCG adalah.........

a. Memberikan kekebalan terhadap penyakit kelumpuhan pada anak
b. Memberikan kekebalan terhadap penyakit campak
c. Memberikan kekebalan terhadap penyakit TBC
d. Semua salah

4. Imunisasi DPT adalah…….

a. Memberikan kekebalan terhadap penyakit campak
b. Memberikan kekebalan terhadap penyakit TBC
c. Memberikan kekebalan terhadap penyakit radang tenggorokan, radang pernapasan, dan
penyakit tetanus
d. Semua benar

v
5. Gejala yang dialami anak setelah imunisasi DPT adalah..
a. diare ringan, muntah dan demam
b. demam tinggi dan terdapat bercak kemerahan di kulit
c. demam ringan, pembengkakan dan nyeri di tempat suntikan selama 1-2 hari
d. Benar semua

6. Imunisasi polio adalah……..

a. Memberikan kekebalan terhadap penyakit radang pernapasan
b. Memberikan kekebalan terhadap penyakit tetanus
c. Memberikan kekebalan terhadap penyakit TBC
d. Bukan salah satu diatas

7. Sebaiknya Imunisasi Hepatitis B0 diberikan pada bayi :

a. Sampai 21 hari setelah lahir
b. Sampai 7-14 hari setelah kali
c. Segera setelah lahir
d. Semua benar

8. Berapa kali ibu membawa bayi ke Puskesmas atau Posyandu untuk imunisasi BCG.….
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Semua Benar

9. Berapa kali ibu membawa bayi ke Puskesmas atau Posyandu untuk imunisasi DPT ….
a. 4 kali
b. 3 kali
c. 6 kali
d. Bukan salah satu diatas

8. Berapa kali ibu membawa bayi ke Puskesmas atau Posyandu untuk imunisasi polio..…
a. 5 kali
b. 6 kali
c. 4 kali

10. Berapa kali ibu membawa bayi ke Puskesmas atau Posyandu untuk imunisasi campak ….
a. 1 kali
b. 3 kali
c. 4 kali

vi
10. Berapa kali ibu membawa bayi ke Puskesmas atau Posyandu untuk imunisasi hepatitis B..
a. 3 kali
b. 4 kali
c. 5 kali
d. Benar semua

11. Jarak waktu yang tepat pemberian vaksin DPT 1, DPT 2, dan DPT 3 adalah :
a. 4 minggu
b. 5 minggu
c. 6 minggu
d. Semua benar

12. Imunisasi DPT ibu berikan pada bayi usia .....

a. Setelah bayi baru lahir
b. 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan
c. 9 bulan

13. Imunisasi Campak ibu berikan pada bayi usia ….

a. 3 bulan
b. 3 sampai 6 bulan
c. 9 bulan
d. 9 – 15 bulan

14. Imunisasi Polio ibu berikan pada bayi usia ….

a. Setelah lahir
b. 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan,
c. Setiap bulan
d. Semua benar

15. Imunisasi Hepatitis B ibu berikan pada bayi usia ….

a. 12 jam setelah lahir, usia 1 bulan, dan usia antara 3-6 bulan
b. 2 dan 4 bulan
c. 4 dan 6 bulan

16. Gejala apa yang dialami anak setelah dilakukan suntikan imunisasi
a. batuk, pilek
b. kejang ringan, diare berat
c. Bukan salah satu diatas
d. Benar semua

vii
18. Setelah pemberian imunisasi polio pada bayi ibu, maka gejala yang timbul adalah…..
a. mengalami pusing, diare ringan
b. Pembengkakan pada ketiak atau leher bagian bawah
c. Benar semua
d. Bukan salah satu diatas

19. Demam yang biasa terjadi setelah diberikan imunisasi DPT pada bayi akan hilang setelah
a. + 1-2 hari
b. + 1-2 bulan
c. + 1-2 jam
d. Tidak ada demam

20. Jika demam belum turun dalam beberapa hari setelah imunisasi DPT tindakan ibu adalah
a. Memberi obat penurun panas
b. Membawa bayi ke puskesmas
c. Membawa bayi ke rumah sakit
d. Benar Semua

21. Bagaimana cara pemberian imunisasi Polio?

a. Suntikan di bagian paha

b. Suntikan di bagian lengan kanan atas

c. Tetes ke mulut (oral)

d. Bukan salah satu diatas

22. Imunisasi mana sajakah yang diberi suntikan?

a. BCG dan DPT

b. Polio dan Hepatitis

c. A dan B benar

d. Bukan salah satu diatas

23. Tindakan apa yang dilakukan jika bayi telat imunisasi BCG?

a. Test Tb Paru

b. Rontgen

c. Montoux Test

d. Benar semua

viii
24. Imunisasi Booster adalah imunisasi yang merupakan usaha memberikan kekebalan pada
bayi dan anak dengan memasukkan vaksin ke dalam tubuh membuat zat anti untuk mencegah
terhadap penyakit tertentu

a. Ya

b. Tidak

c. Bukan salah satu diatas

25. Cara pemberian imunisasi booster berbeda dengan imunisasi PPI ( BCG, Campak, Polio,
Hepatitis B, DPT)

a. Benar

b. Salah

26. Semua jenis vaksin imunisasi merupakan imunisasi booster

a. Ya

b. Tidak

27. Imunisasi booster dapat diberikan pada bayi baru lahir

a. Ya

b. Tidak

28. Segala penyakit dapat dicegah dengan memberikan imunisasi booster pada anak

a. Ya

b. Tidak

29. Imunisasi Vaksin campak booster diberikan pada anak kelas 1 SD

a. Benar

b. Salah

30. Imunisasi booster dapat diperoleh di berbagai tempat pelayanan kesehatan

a. Benar

b. Salah

ix