LK NYERI Danil
LK NYERI Danil
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan
menganggap kesehatan itu sangat penting sehingga klien
melakukan operasi
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Klien mengatakan makan semua makanan yang disediakan RS
dan habis.
Intake makanan:
Tidak ada perubahan pola makan baik sebelum dan sesudah
sakit
Intake cairan :
Tidak ada perubahan minum baik sebelum dan sesudah sakit
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum dilakukan
operasi klien BAB 1-2 kali dalam sehari.
Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
b. Buang air kecil
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
BAK 2-4 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien BAK 4-
6 kali
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien normal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang
Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena
penutupan katub antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi
pada interkosta ke IV
Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada
akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.
1. Nadi
Frekuensi 87 x/menit reguler
2. Irama : reguler
3. Tekanan Darah 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bias melihat dengan normal dari jarak 6
meter
c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna :tidak klien masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih: tidak ada
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi 4-6 x/hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : kotor
Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak
2. Integumen
Warna kulit : pucat Akral : hangat
Turgor :Elastik
Tulang Belakang : -
Reproduksi
Laki-Laki:
Kelamin
Bentuk : Normal
Kebersihan : bersih
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak pernah
3. Kelainan endokrin
Program terapi
EO 0,19 0,00-0,40
10^3/uL
BASO 0,02 0,00-0,10
10^3/uL
NEUT 5,71 1,50-7,00
10^3/uL
Neu% 60,4 % 50,0-70,0
Skala nyeri 4
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,5 ° c
RR : 20 x/menit
Luka insisi
DO :
Kerusakan jaringan
Tampak luka post op di
tangan kiri
Terbukanya jaringan
Tampak luka tertutup
kassa
Resiko infeksi
Kondisi luka masih
sedikit basah
Suhu 36,5 ◦c
2 DS : fraktur Kesiapan
Peningkatan tidur
Klien mengatakan waktu
pembedahan
tidurnya tidak menentu
DO : Kerusakan jaringan
bersemangat
Stimulasi dihantarkan
Klien tampak sebelum tidur
Spinal cord
sering bermain handphone
Cortek cerebri
sehingga untuk memulai
Persepsi nyeri
tidur sedikit terganggu
Nyeri
Bermain handphone
Lama untuk tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka operasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
3. kesiapan peningkatan tidur berhubungan dengan rasa nyeri
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
O :
A :
Masalah teratasi sebagian
O :
2 Rabu, 18 1. Membersihkan S :
September lingkungan setela Klien mengatakan luka operasinya
2019 dipakai pasien lain sudah tidak terlalu nyeri
Jam 08.00 2. Mempertahankan Klien mengatakan badannya tidak
tekhnik isolasi panas lagi
3. Membatasi pengunjung
bila perlu O :
4. Menginstruksikan pada Kondisi luka tampak terlihat
pengunjung untuk kering
mencuci tangan saat
Suhu 36,5 ◦c
berkunjung dan
setelah berkunjung A : Masalah teratasi sebagian
meninggalkan pasien P : Intervensi dilanjutkan 7-8
5. Menggunakan sabun
untuk cuci tangan
6. menganjurkan klien
istirahat
7. menginspeksi kondisi
luka /insisi bedah
8. menginspeksi kulit
terhadap membrane
mukosa terhadap
kemerahan, panas
O :
P : Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 18 S :
September
2019 Klien mengatakan nyenyak tidur
Jam 08.00
O :
3 Rabu, 18 S :
September Klien mengatakan luka operasinya sudah tidak
2019 terlalu nyeri
Jam 08.00
O :
Kondisi luka sudah kering
Suhu 36,5 ◦c
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan