BAB I

PENDAHULUAN

Malaria serebral (MS) merupakan komplikasi dari infeksi malaria yang

prevalensinya mencapai 2%, terutama pada penderita dengan kekebalan rendah,
wanita hamil dan anak-anak pada daerah hiperendemik. Penyakit ini salah satu
bentuk malaria malignan dengan angka kematian tinggi. Angka ini di Indonesia
mencapai 21,5 – 30,5 % . Pada anak-anak menyebabkan 80 % kematian.

Plasmodium falciparum merupakan penyebab utama malaria serebral, tetapi pada

beberapa kasus dapat disebabkan Plasmodium vivak atau campuran keduanya.
Menurut WHO malaria merupakan penyebab utama masalah kesehatan yang
penting. Di beberapa negara malaria menyebabkan tingginya angka kesakitan dan
kematian. Negara-negara tersebut adalah Amerika Serikat, Canada, Eropa,
Amerika Selatan dan Tengah, Afrika, India dan Asia Tenggara. Negara-negara
tersebut mempunyaiiklim Tropis dan Subtropik. Di Indonesia, malaria masih
menjadi masalah kesehatan. Menurut Menteri Kesehatan, malaria ditemukan di
daerah-daerah terpencil dan sebagian besarpenderitanya dari golongan ekonomi
lemah. Angka kesakitan akibat malaria sejak 4 tahun terakhir menunjukkan
peningkatan.

Sebagai gejala utama MS adalah penurunan kesadaran secara mendadak yang

mempunyai derajat ringan sampai berat. Gejala lain adalah kejang, nyeri kepala,
mual sampai muntah, hemiplegi, afasia, dan gejala neurologis yang lain, disertai
gejala-gejala malaria tropika umumnya. Pengobatan pada malaria serebral
meliputi terapi spesifik, terapi suportif dan perawatan umum.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Malaria cerebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi
Plasmodium falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi,
gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi
dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan
yang tepat. Pada malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami
komplikasi malaria serebral, dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada
malaria.

Malaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-

traumatik didunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada
manusia. Malaria diperkirakan telah sekitar 5% populasi dunia dan
menyebabkan 0,5 – 2,5 juta jiwameninggal setiap tahun.

2. Patologi Dan Patogenesa Malaria Serebral

Plasmodium falciparum mempunyai masa inkubasi 9 – 14 hari
(rata-rata 2 minggu) bahkan gejala yang timbul bias lebih awal.
Plasmodium ini mempunyai siklus hidup dalam tubuh nyamuk Anopheles
ataupun manusia.
Anopheles menggigit penderita yang terinfeksi yang mengandung micro
dan macrogametosit.
Gametosit dalam tubuh nyamuk mengalami multiplikasi seksual
(sporogoni), yang memproduksi sporozoid akan masuk ke dalam sel-sel
hepar dan mengalami multiplikasi aseksual menjadi schizogoni. Rupturnya
sel hepar akan melepaskan Merozoid, dan akan penetrasi ke dalam eritrosit
menjadi shizogoni intra eritrosit. Eritrosit yang rupture akan melepaskan
hemoglobin, debris sel darah merah,

Eritrosit. Eritrosit yang ruptur akan melepaskan hemoglobin, debris

sel darah merah, parasit dan pigmen parasit. Selanjutnya parasit akan

2
 membentuk gamettosit dan sebagian akan infiltrasi jaringan
reticuloendotel (hati, limpa), ginjal, pembuluh darah, jantung, otak dan
dapat menimbulkan komplikasi malaria yang bisa berakibat fatal.
Pada malaria serebral eritrosit yang berparasit (shizogoni) akan
mudah melekat pada pembuluh kapiler otak. Perlekatan ini menyebabkan
penderita plasmodium falciparum mempunyai sedikit parasit dalam
sirkulasi. Kapoler-kapiler pembuluh darah otak mengalami obstruksi
dengan akibat hipoksia sampai anoksia, sehingga sel-sel neuron menjadi
iskemia, nekrosis dan bisa berakibat fatal

Pada malaria serebral ini juga terjadi kerusakan sawar darah otak
sehingga mengakibatkan odema otak yang diperkuat sumbatan-sumbatan
kapiler. Diduga koagulasiintravaskuler disseminate berperan dalam
timbulnya malaria serebral. Hipotesis imunologik hasil penelitian pada
tikus menyatakan, bahwa pada MS terdapat reaksi sistim saraf pusat
melalui mekanisme vaskulitis kompleks immune

3. Diagnosis Klinis
A. Anamnesis
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:
1) Keluhan utama: Demam, menggigil, berkeringat dan dapat
disertai sakit kepala,mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-
pegal.
2) Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke
daerah endemik malaria.
3) Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
4) Riwayat sakit malaria.
5) Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
6) Riwayat mendapat transfusi darah.

3
B. Pemeriksaaan Fisik
1) Demam (T ≥ 37,5°C).
2) Konjunctiva atau telapak tangan pucat.
3) Pembesaran limpa (splenomegali).
4) Pembesaran hati (hepatomegali).

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai

berikut:

1) Temperatur rektal ≥ 40°C.

2) Nadi cepat dan lemah/kecil.
3) Tekanan darah sistolik <70mmHg.
4) Frekuensi nafas > 35 kali per manit pada orang dewasa atau
>40 kali per menitpada balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali
per menit.
5) Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11.
6) Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
7) Tanda dehidrasi: mata cekung, turgor dan elastisitas kulit
berkurang, bibirkerins, produksi air seni berkurang.
8) Tanda-tanda anemia berat: konjunktiva pucat, telapak tangan
pucat, lidah pucat.
9) Terlihat mata kuning atau ikterik.
10) Adanya ronkhi pada kedua paru.
11) Pembesaran limpa dan atau hepar.
12) Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.
13) Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis.
C. Pemeriksaan Penunjang
Laboraturium
1. Pemeriksaan mikroskop
Pemeriksaan sediaan apus darah tebal dan darah tipis dapat
ditemukan parasit Plasmodium. Pemeriksaan ini dapat menghitung

4
 jumlah parasit dan identifikasi jenis parasit. Bila hasil negatif
diulang 6-12 jam.
2. SQBC(semi quantitative buffy coat)
Prinsip tes fluoresensi: yaitu adanya protein Plasmodium
yang dapat mengikat acridine orange yang akan mengidentifikasi
eritrosit yang terinfeksi Plasmodium.
3. Rapid Manual Test
Tes ini mendeteksi antigen Plasmodium falciparum dengan
menggunakan dipstick. Hasilnya segera diketahui dalam 10 menit.
Sensitifitasnya 73,3% dan spesifitasnya 82,5%.
4. PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan biomolekuler
digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit Plasmodium
dalam darah. Metode ini sangat efektif untuk mendeteksi parasit
walaupun tingkat parasitemianya rendah.

Gejala klinis untuk malaria serebral diantaranya berbagai tingkatan

penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk, stupor, dan ketidak sadaran
dengan respon motorik terhadap rangsang sakit yang dapat diobservasi/dinilai.
Onset koma dapat bertahap setelah stadium inisial konfusi atau mendadak setelah
serangan pertama.Tetapi, ketidak sadaran post iktal jarang menetap setelah lebih
dari 30-60 menit. Bila penyebab ketidak sadaran masih ragu-ragu, maka penyebab
ensefalopati lain yang lazim ditempat itu, seperti meningoensefalitis viral atau
bakterial harus disingkirkan.

Manifestasi neurologis (1 atau beberapa manifestasi) berikut ini dapat

ditemukan:

1. Ensefalopati difus simetris

2. Kejang umum atau fokal
3. Tonus otot dapat meningkat atau turun
4. Refleks tendon bervariasi

5
 5. Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi
6. Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah)
7. Mulut mencebil ( pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut
dipukul.
8. Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity
9. Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada
10. Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan
konvergensispasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan
retina serta papil udemkadang terlihat
11. Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign)
meningitis,Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya
meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP)
12. Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein
sering naik ringan

Meskipun manifestasi klinis malaria serebral sangat beragam, namun hanya

terdapat 3 gejala terpenting, baik pada anak dan dewasa, yaitu:

1. Gangguan kesadaran dengan demam non-spesifik

2. Kejang umum dan sekuel neurologic.
3. koma menetap selama 24 – 72 jam, mula-mula dapat dibangunkan,
kemudian tak dapat dibangukan

4. Penatalaksanaan

Manajemen terapi atau penanggulangan malaria serebral meliputi:

A. Penanganan Umuma.
1. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif (ICU).
2. Untuk di daerah endemis, terapi diberikan sesegera mungkin,
kadang-kadang sebelum konfirmasi parasitologik.
3. Penderita harus ditimbang untuk menghitung dosis obat
antimalaria.

6
 4. Pemberian cairan infus untuk pemeliharaan cairan dan kebutuhan
kalori, jikaperlu dipasang kateter CVP, khususnya untuk penderita
lanjut usia. Semua intake harus direkam secara hati-hati.
5. Pasang kateter urin untuk mengukur pengeluaran urin seperti
halnya mengukurpengeluaran yang lain.
6. Penderita harus diawasi dari muntah dan pencegahan jatuhnya
penderita daritempat tidur.
7. Penderita harus dibolak-balik untuk menghindari decubitus
8. Hindari penggunaan NGT (nasogastric tube) untuk mencegah
aspirasi.

B. Terapi Antimalariaa.
Obat-obat terpilih:
1. Kinin dihidroklorida 10 mg/kg BB i.v. dalam NaCl 0,9% (10 cc/kg
BB) diberi dalam 4 jam, diulang setiap 12 jam sampai sadar.
2. Hidrokortison 2 X 100 mg/hari i.v.b.

Obat-obat pengganti:

1. Khlorokuin sulfat 250 mg i.v. perlahan-lahan disusul dengan 250

mg dalam500 cc NaCl 0,9% dalam 12 jam (2 kali).
2. Dexametason 10 mg i.v. (dosis inisial), dilanjutkan dengan 4 mg
i.v. tiap 1 jam.

7
C. Penangaan pasien tidak sadar:
1. Buat grafik suhu, nadi, dan pernafasan secara akurat.
2. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan
infeksi yangsering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya
diganti setiap 2-3 hari.
3. Pasang kateter urethra dengan drainase / kantong tertutup.
Pemasangan kateterdengan memperhatikan kaidah antisepsis.
4. Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk
mencegahaspirasi pneumonia.
5. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus
kornea yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip
pada pasien tidak sadar.
6. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis
karena kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak
sadar.
7. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka
dekubitus danhypostatic pneumonia.4.

8
 5. Prognosis

Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan

&kecepatan pengobatan. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka
mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada
kehamilan meningkat sampai 50 %. Prognosis malaria berat dengan kegagalan
satu fungsi organ lebih baik dari pada kegagalan 2 fungsi organ. Mortalitas
dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah> 50 %. Mortalitas dengan kegagalan 4
atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %.

9
 BAB III

KESIMPUKAN

Kasus malaria serebral terbanyak disebabkan karena plasmodium falciparum.

Penyakit ini merupakan salah satu komplikasi dari malaria tropika yang banyak
menyebabkan kematian. Diagnose malaria serebral didasarkan atas manifestasi
klinik pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan “Patologi Anatomi” adalah untuk
menentukan diagnosa pasti penyakit ini. Malaria serebral mempunyai Prognosa
yang jelek sehingga perlu mendapatkan perhatian yang serius.

10
 DAFTAR PUSTAK

1. Munthe CE. Malaria serebral: Laporan Kasus.Cermin Dunia Kedokteran

2001;131:5-6
2. Putera HD. Malaria serebral (Komplikasi): Suatu penyakit
imunologis.Laboratorium Parasitologi FK Universitas Lambung
Mangkurat, Kalimatan Selatan,2002
3. Tjitra E. Manifestasi klinis dan pongobatan malaria.Cermin Dunia
Kedokteran 1995;101:5-11
4. Khomsah. Penyakit Malaria.
(availableatwww.google.co.id/penyakitmalaria.com,tanggal 3 Januari
2012)
5. Dinda. Malaria. (available at www.medicafarma.com, diakses tanggal 5
Januari2012)
6. Akhyar Y. Malaria. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. RSUD Arifin
AchmadPekanbaru, Riau 2008
7. Weller Pf. Protozoan Infection: Malaria.Dalam Infection Disease: The
Clinician’s Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention. Editor: Dale
DC. New York, 2004.
8. Kakkilaya BS. Central nervous system involvement in P. Falciparum
malaria.(available at www.malariasite.com, diakses tanggal 5 Januari
2012)
9. Newton CRJC, Hien TT, White N. Neurological aspects of tropical
disease:Cerebral malaria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:433-41
10. Santoso, Baju SH. Peran tumor necrosis factor (YNF) dan factor
penghambatproduksi TNF pada gejala klinik malaria falciparum dan
malaria vivax di daerahhipoendemik Lombok. 2007 (available at
lib.unair.ac.id, diakses tanggal 6 Januari2012)
11. Pusat Informasi Penyakit Infeksi. Malaria.
(availableatwww.infeksi.com,diaksestanggal 5 Agustus 2008).

11