Anda di halaman 1dari 2

RESUME 4 KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Sri Mariaty Sabu, S.Kep Tanggal : 3 Januari 2020


Ruangan : HCU Cardiologi Stase : KMB 1

Informasi Umum : Tn. T. T, umur 63 thn, Jenis kelamin Laki-laki, Agama Islam, Pendidikan SMU, Alamat
Kab. Buol. NRM 21.30.65, dirawat di ruang HCU Cardiologi. MRS tanggal 2 Januari 2020 Pukul 18.00 WITA.
Dirawat di ruang HCU Cardiologi tanggal Januari 2020 Pukul 20.00 WITA. Keluhan Utama : Klien mengeluh
sesak napas, Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 3 Januari 2020 Pukul 08.30
WITA, klien mengeluh mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien sesak napas terus menerus.
Bengkak kaki kiri dan kanan sejak 1 minggu yang lalu, karena sesak napas bertambah berat klien masuk RSYD
Mokoyurli Kab. Buol tanggal 1 Januari 2020 dan dirujuk di RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe tanggal 2 Januari
2020.

Diagnosa Medis : CHF (Congestive Heart Failure) + CKD + AKI + Trombositopenia

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 36 x/menit, TD 100/60 mmHg, Denyut Nadi 102 x/menit,
Suhu Badan 36,50C. Akral dingin. Klien terpasang masker NRM 8 liter/menit.
(Pemerikasaan Darah Rutin, Rontgen, Echo, EKG, CT Scan). Hb 10,7 g%, Leukosit 8.000 /Ul, Trombosit
73.000/Ul, Hematokrit 31,1%.. EKG : Sinus Rhytme + RBBB + LVH (Left Ventrikel Hypertrophy) ,
Echochardiografi : Right and left heart failure (advance HF), MR.AR. Efusi pericard, EF 15 %.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien makan bubur lunak 3x1, Diet jantung II.
(Pemeriksaan Darah, Kimia Klinik, Fungsi Hati, USG, Rontgen Abdomen) : Glukosa sewaktu 100 mg/dl,
Faal hati/jantung : Protein total 6,4 g/l, Albumin 4,0 g/l. Elektrolit : Natrium/Na 147 mEg/l, Kalium/K 4,4
mEg/l, Chlorida/Cl 150 mEg/l. Imunologi Serologi : HbsAg Negatif, HIV Negatif.
3. Eliminasi : Klien BAK 4-5 kali sehari (klien menolak dipasang kateter urine). Klien belum BAB.
(Pemeriksaan Darah Rutin, Fungsi Ginjal, USG) : Ureum 54 mg/dl, Kreatinin 2,4 mg/dl (klien
direncanakan Hemodialisa). USG Urology : Cholecystitis, Efusi pleura bilateral, ascites massive.
4. Aktivitas dan Latihan : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena mengalami sesak napas. Kesadaran
compos mentis, klien tampak gelisah. Skrinning risiko jatuh Ontaric Modified Stratify – Sydney Scoring
50 Risiko tinggi.
5. Neurosensori dan Kognitif : klien tidak mengalami gangguan neurosensori dan kognitif.
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif
7. Neurolosis (CT Scan, Rontgen) : Foto Rontgen belum di ekspertisi (RS. Mokoyurli Kab. Buol)
8. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : Glukosa sewaktu 100 mg/dl
9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat melakukan ibadah sholat
selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual baik tentang penyakit ini adalah cobaan dari Allah.
10. Interaksi Sosial : sangat baik antara keluarga dan petugas kesehatan lainnya

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan faktor risiko perubahan afterload, perubahan kontraktilitas,
perubahan frekuensi jantung.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri dan vena
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Rencana Keperawatan
1. Dx. 1 : Perawatan jantung
2. Dx. 2 : Pemantauan respirasi
3. Dx. 3 : Manajemen hipervolemia
4. Dx. 4 : Manajemen syok kardiogenik
5. Dx. 3 : Manajemen energi

Medical Management.
1. IV line Nacl 0,9% 20 tetes/menit 4. Clopidogrel 75 mg 1x1 per oral
2. Furosemide 1-0-0 20 mg Intravena 5. Candesartan 8 mg 1x1 per oral
3. Ranitidine 150 mg 2x1 Intravena 6. Sucralfat syrup 4xII cth
Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1 : Mengidentifiksi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung, memonitor tekanan darah,
memonitor intake dan output, memposisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman, menganjurkan beraktivitas fisik secara toleransi, menganjurkan berhenti merokok.
2. Dx. 2 : Memonitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya nafas, memonitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul), memonitor kemampuan batuk efektif, memonitor adanya sputum,
melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru, melakukan auskultasi bunyi nafas, memonitor saturasi
oksigen, melakukan dokumentasikan hasil pemantauan.
3. Dx. 3 : Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia, mengidentifikasi penyebab hipervolemia, memonitor
status hemodinamik, memonitor intake dan output cairan, memonitor kecepatan infuse secara ketat,
memonitor efek samping diuretic, membatasi asupan cairan dan garam, meninggikan kepala tempat tidur
30-40o, mengajarkan cara membatasi cairan, melakukan kolaborasi pemberian diuretik
4. Dx. 4 : Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, tekanan darah,
MAP), memonitor status oksigenasi(oksimetri nadi, AGD), memonitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT), memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil , memonitor EKG 12 lead,
memonitor rontgen dada (mis.kongesti paru, edema paru, pembesaran jantung), mengidentifikasi
penyebab masalah utama (mis. volume, pompa atau irama, mempertahankan jalan nafas paten,
memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%, memasang jalur IV.
5. Dx. 5 : Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, memonitor kelelahan
fisik & emosional, menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, suara,
kunjungan), memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan, menganjurkan tirah baring, menganjurkan
melakukan aktivitas secara bertahap.

Evaluasi
S : Klien mengeluh sesak napas berkurang
O : tanda-tanda vital : TD : 100/70, HR : 104 x/menit, RR : 32 x/menit, SB : 36 0C, posisi klien fowler,
pernapasan cepat dan dangkal, terpasang oksigen NRM 8 liter/menit, edema kedua tungkai kaki, CRT > 3
detik.
A : Penurunan curah jantung, Gangguan pertukaran gas, Hipervolemia, Perfusi perifer tidak efektif, Intoleran
aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO