CONSENT)
Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokeran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Tadulako. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui jenis-jenis bakteri
apa saja yang terdapat pada urin pasien yang menggunakan kateter uretra di bangsal bedah
rumah sakit Anutapura periode Januari 2015. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu
dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada
sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan Bapak/Ibu mengisi
formulir ini dan saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk saya mengambil sampel urin
Bapak/Ibu melalui kateter.
Nama Responden :
Usia :
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh
saudari :
Kerahasiaan informasi dan identitas Bapak/Ibu dijamin oleh peneliti dan tidakakan
disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.
Palu,...................................2015
Responden Peneliti