Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN(INFORM

CONSENT)

POLA VARIASI BAKTERI PADA URIN PASIEN YANG MENGGUNAKAN KATETER


URETRA DI BANGSAL BEDAH RUMAH SAKIT ANUTAPURA PERIODE JANUARI
2015

Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokeran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Tadulako. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui jenis-jenis bakteri
apa saja yang terdapat pada urin pasien yang menggunakan kateter uretra di bangsal bedah
rumah sakit Anutapura periode Januari 2015. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu
dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada
sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan Bapak/Ibu mengisi
formulir ini dan saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk saya mengambil sampel urin
Bapak/Ibu melalui kateter.

Nama Responden :

Usia :

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh
saudari :

Nama : Mutia Nur Rahmi

NIM : N 101 11 037

Kerahasiaan informasi dan identitas Bapak/Ibu dijamin oleh peneliti dan tidakakan
disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.

Palu,...................................2015

Responden Peneliti

( ) (Mutia Nur Rahmi)

Anda mungkin juga menyukai