FM-1-7.5.

1-132-32-00-0-05-V1
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PETUNJUK

Bubuhkan tanda dibawah ini pada kolom urutan peserta :

√ Apabila peserta melakukan peragaan langkah /tugas memuaskan
X Apabila peserta melakukan peragaan / langkah tugas tidak memuaskan
XX Apabila peserta tidak melakukan peragaan / langkah tugas
T/D Apabila peragaan langkah /tugas tidak teramati oleh penguji

N LANGKAH – LANGKAH PENILAIAN

O
1 2 3 4
PEMERIKSAAN HB DENGAN METODA SAHLI
1 Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk
pemeriksaan sesuai dengan standar, dengan kritikal
point :

 Tabung sudah diisi dengan HCl tepat pada angka 2

 Autoclik sudah terisi lancet dan diset pada angka 5

2 Memberitahukan kepada ibu tentang pemeriksaan
yang akan dilakukan dan mengatur posisi klien dan
pemeriksa *
2 Memakai apron, tutup kepala dan masker
3 Mencuci tangan
4 Memakai handscoen
5 Mengidentifikasi jari tangan yang akan ditusuk*
6 Memasang alas dibawah tangan yang jarinya akan
ditusuk*
7 Desinfeksi daerah yang akan ditusuk
8 Biarkan daerah yang telah di desinfeksi kering

Eneng Solihah. Doc 1

 9 Tusuk daerah yang telah didesinfeksi dengan autoklik
10 Usap darah yang keluar dengan tissue kering
11 Pijat ruas jari yang telah ditusuk (tidak mengurut dari
pangkal ruas jari)
12 Isap darah yang sudah keluar sampai garis skala
pada penghisap dengan tepat **
13 Memasukkan darah pada tabung, biarkan 3 – 5 menit *
14 Tetesi dengan aquabidestilata sambil diaduk
sampai mendapati warna yang sama dengan
standar **
15 Baca hasil pemeriksaan*
PEMERIKSAAN PROTEIN URINE DENGAN ASAM ACETATE
1. Memasukkan urine ke dalam 2 tabung reaksi @ 2,5 cc
2. Menyalakan lampu spiritus
3. Menjepit tabung reaksi dengan penjepit
4. Memanaskan tabung reaksi yang berisi urine
pemeriksaan *
5. Membandingkan urine pemeriksaan dengan urine
kontrol, bila hasilnya keruh dilanjutkan dengan langkah
berikut :

 Menambahkan 3 – 5 tetes asam acetat kedalam

tabung reaksi yang berisi urine pemeriksaan

 Memanaskan kembali tabung reaksi

Eneng Solihah. Doc 2

6. Membaca hasil pemeriksaan *:

(-) urine pemeriksaan jernih

(+) Urine pemeriksaan ada kekeruhan

(++)Urine pemeriksaan ada kekeruhan yang mudah

dilihat dan ada endapan halus atau

terdapat lingkaran seperti cincin putih di permukaan

urine

(+++) terdapat kekeruhan pada urine pemeriksaan dan

terdapat endapan yang lebih mudah dilihat

(++++) urine pemeriksaan sangat keruh dan terdapat

endapan yang menggumpal
PEMERIKSAAN GLUCOSA URINE DENGAN LARUTAN BENEDICT
1. Memasukkan benedict ke dalam 2 tabung reaksi @
2,5 cc
2. Meneteskan urine kedalam tabung larutan benedict
pemeriksaan sebanyak 5 tetes
3. Menyalakan lampu spiritus
4. Menjepit tabung reaksi dengan penjepit
5. Memanaskan tabung reaksi yang berisi urine
pemeriksaan

Eneng Solihah. Doc 3

 6. Membaca hasil pemeriksaan dengan membandingkan
tabung kontrol dan tabung pemeriksaan * :

(-) warna kedua tabung sama

(+) warna larutan pada tabung pemeriksaan biru

kehijauan

(++) warna larutan pada tabung pemeriksaan hijau

kekuningan

(+++)warna larutan pada tabung pemeriksaan kuning

kemerahan (orange)

(++++) warna larutan pada tabung pemeriksaan merah

bata
7. Memadamkan lampu spirtus
8. Membuang isi tabung pemeriksaan HB metoda sahli,
isi tabung reaksi pemeriksaan dan kontrol pemeriksaan
protein dan glukose (kecuali kontrol benedict) pada
tempatnya
9. Merendam tabung reaksi dalam larutan chlorine 0,5 %
10. Membuka dan merendam handscoen dalam larutan
chlorine 0,5 %
11. Mencuci tangan
12. Mencatat hasil pemeriksaan
13. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu*
Kesimpulan :
N NAMA PESERTA NIM KELAS JUMLAH
O
√ X XX TD * **

Kritikal Point

Eneng Solihah. Doc 4

1. Jika peserta tidak melakukan tindakan/tidak tepat melakukannya pada daftar tilik
yang bertanda * dengan jumlah 3 maka peserta dinyatakan tidak lulus
2. Jika peserta tidak melakukan tindakan/tidak tepat melakukannya pada daftar tilik
yang bertanda **, meskipun hanya 1 point maka peserta dinyatakan tidak lulus
3. Nilai yang direkomendasikan :
 Jika jumlah √ lebih dari 75% maka dianjurkan rentang nilai berkisar antara 3.
– 4.00 pada option C (pemeriksaan penunjang, dengan syarat point 1 dan 2
tidak termasuk krtiteria diatas)
 Jika jumlah √ antara 50% - 75%, maka dianjurkan rentang nilai berkisar
antara 3.00 – 3.49 pada option C (pemeriksaan penunjang, dengan syarat
point 1 dan 2 tidak termasuk krtiteria diatas)
 Jika jumlah √ kurang dari 50%, maka dianjurkan nilai pada option C
(pemeriksaan penunjang, dengan syarat point 1 dan 2 tidak termasuk krtiteria
diatas) tidak lebih dari 2.90

Karawang,...,................... 20…..
Penguji,

(_______________________)

Eneng Solihah. Doc 5