PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS................................................................
Jalan .......... No. ..... Tual Telp. ................................

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Walikota Tual Nomor : .......................... terhitung
mulai tanggal 01 Maret 2019, telah nyata menjalankan tugas sejak tanggal 01 April 2019
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada ...................................... Kota Tual.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Tual, 10 April 2019

Yang Membuat Pernyataan
Kepala .....................................

................................................
Pembina .....
NIP. ........................................

Tembusan, Yth
1. Walikota Tual, di Tual
2. Wakil Walikota Tual, di Tual
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Tual, di Tual