Formulir Portofolio
Formulir Portofolio
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ NIP : Mardaleni /19750825 200604 2 012
Tempat/ Tanggal Lahir : Dumai / 25 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : T
Email ninisukriah@gmail.com
Pendidikan Terakhir : NERS
Jabatan Fungsional Saat : Perawat Terampil
Ini
Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Mardaleni
Tempat/Tanggal : Bukittinggi / 28 Juni 1978
Lahir
Alamat : Jl. Tan Malaka No. 45 RT / RW 01/05 Kel. Bukit Cangang
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
Terampil : 01 Oktober 2015 / 70,199 (TMT/Angka Kredit)
Mahir : ……………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
Penyelia : ……………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
Jenjang Ahli
Pertama :
…………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
Muda :
…………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
Madya :
…………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………
PAS FOTO
3x4
Mardaleni
NAMA : Mardaleni
Nip : 19780628 200901 2 005
JABATAN : Perawat
NO URAIAN KET
ADA TIDAK
Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar
1
merah)
Foto copi ijazah yang telah dilegalisir
2
rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang
4
sedang dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir
6
1.) rangkap 2
Daftar riwayat hidup/ curiculum
7
vitae(formulir 2) rangkap 2
Log book (sesuai Permenpan masing –
8
masing jabatan fungsional)
Catatan : ................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............
...........
HASIL VERIFIKASI
M V A T
NO KOMPONEN
1 Komponen Utama
a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang
sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan
a. Sertifikat Pelatihan
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
4. .......................................................................
b. Karya Pengembangan Profesi
1. .......................................................................
2. .......................................................................
c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan
1. .....................................................................
2. .....................................................................
Rekomendasi perbaikan :
Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci
tentang proses uji kompetensi
Nama Calon Peserta
Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3
Jabatan Fungsional Yang
diuji
Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)
Bukti yang akan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)
dikumpulkan
Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi
yang dikumpulkan hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan
hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena
penugasan saya sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun
atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan
dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat.
2 ................................................
3 .................................................
Rekomendasi : Penguji :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini
Ya Tidak Asesi