PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ NIP : Mardaleni /19750825 200604 2 012
Tempat/ Tanggal Lahir : Dumai / 25 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : T

No. Telp/ HP/ Email : HP 082284269455

Email ninisukriah@gmail.com
Pendidikan Terakhir : NERS
Jabatan Fungsional Saat : Perawat Terampil

Ini

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi : Puskesmas Baso
Jabatan : Perawat
Alamat Instansi : Jln Raya Bukittinggi – Payakumbuh KM 11 Kecamatan

Baso Kabupaten Agam

No Telp/ FAX/ Email : (0752) 426169

(*) coret yang tidak perlu

Diketahui Baso, 26 Oktober 2018

Atasan Langsung Pemohon

Dr. Fitri Yarti Nini Sukriah, AMK

NIP 19691112 200212 2 005 NIP 19780628 200901 2 005

Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Mardaleni
Tempat/Tanggal : Bukittinggi / 28 Juni 1978
Lahir
Alamat : Jl. Tan Malaka No. 45 RT / RW 01/05 Kel. Bukit Cangang

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

1
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Kayu Ramang Bukittinggi

:
No Telp/ Hp & email : HP 082284269455 email – ninisukriah@gmail.com
Asal instansi : Puskesmas Baso
Alamat Instansi : Jl. Raya Bukittinggi – Payakumbuh KM 11 Kec. Baso
Kab. Agam
No Telp/Fax : ( 0752 ) 426169
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perawat
PENDIDIKAN FORMAL
SD : SD Inpres Bukit Cangang Bukittinggi
SMP : MTsN 1 Bukittinggi
SMA : MAN 1 Bukittinggi
Diploma III (DIII) : AKPER Perintis Bukittinggi
Sarjana (S1) : Stikes Perintis Padang
Magister (S2) : ………………………………………………………………………………
Spesialis (Sp) : ………………………………………………………………………………..
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. …………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
 Terampil : 01 Oktober 2015 / 70,199 (TMT/Angka Kredit)
 Mahir : ……………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
 Penyelia : ……………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
Jenjang Ahli
 Pertama :
…………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
 Muda :
…………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
 Madya :
…………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

2
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Baso, 26 Oktober 2018

Yang Membuat

PAS FOTO
3x4

Mardaleni

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai
berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
5. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
6. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
rangkap 2
7. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap
2
8. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
9. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional)
6 bulan terakhir. Rangkap 2
10. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL)
yang berhubungan dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

3
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya

transparan) sesuai urutan diatas kecuali loog book dipisah dalam
satu map (sesuai warna jabatan fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli

DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI

NAMA : Mardaleni
Nip : 19780628 200901 2 005
JABATAN : Perawat

NO URAIAN KET
ADA TIDAK
Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar
1
merah)
Foto copi ijazah yang telah dilegalisir
2
rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang
4
sedang dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir
6
1.) rangkap 2
Daftar riwayat hidup/ curiculum
7
vitae(formulir 2) rangkap 2
Log book (sesuai Permenpan masing –
8
masing jabatan fungsional)

Catatan : ................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

4
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

...............................................................................................................................
...............
...........

FORMULIR 2. VERIFIKASI DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI
M V A T
NO KOMPONEN
1 Komponen Utama
a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang
sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan
a. Sertifikat Pelatihan
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
4. .......................................................................
b. Karya Pengembangan Profesi
1. .......................................................................
2. .......................................................................
c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan
1. .....................................................................
2. .....................................................................

Rekomendasi perbaikan :

Tanda tangan Peserta : …………………………………………. Tanggal :

………………………………

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……… Tanggal :

…………………………………...

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

5
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN

KERAHASIAAN

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci
tentang proses uji kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3
Jabatan Fungsional Yang
diuji
Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)
Bukti yang akan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)
dikumpulkan
Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada
 Hari/ Tanggal :
 Tempat :
 Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi
yang dikumpulkan hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan
hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena
penugasan saya sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun
atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan
dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....

Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..

2 ................................................

3 .................................................

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

6
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%
a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang
sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%
a. Sertifikat Pelatihan
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
4. .......................................................................
b. Karya Pengembangan Profesi
1. .......................................................................
2. .......................................................................
c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan
1. .....................................................................
2. .....................................................................

Rekomendasi : Penguji :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA

KOMPONEN Hasil Catatan/Komentar

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

7
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Ya Tidak Asesi

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari

standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai
diri sendiri terhadap pencapaiannya

 Penguji memberikan kesempatan untuk

mendiskusikan/ menegosiasikan metoda, instrumen
dan sumber uji kompetensi serta jadwal uji
kompetensi

 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung

yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji

kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai

mengenai keputusan uji kompetensi

 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung

setelah uji kompetensi serta tindak lanjutnya

 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi

yang efektif selama pelaksanaan uji kompetensi

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

8