LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Nalau Sapu Rata

NIM : 113063J117031
Ruangan : Dahlia (RSUD Ulin Banjarmasin)
Hari/ Tanggal : Jum’at, 27 Oktober 2017

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. KZ
Usia : 53 tahun (14 Desember 1964)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Jl. Sultan Adam XX
Ruangan dirawat : Dahlia (RSUD Ulin Banjarmasin)
Tanggal masuk RS : 25 Oktober 2017
No. Register : 0-75-XX-XX
Diagnosa medis : PPOK Exacerbasi Akut (AECOPD)
+ Riwayat TB Lama
Dokter yang merawat : dr. A

B. Pengkajian
a. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, sesak napas (+), dbatuk
berdahak (+), kesadaran compos mentis, GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik
6), TTV (Temp = 36,5oC, Pulse = 101x/menit, Resp = 26x/menit, Blood
Pressure = 120/90 mmHg), ronchi (+), nadi teraba kuat, akral teraba
hangat, dan aktivitas/mobilisasi (mandiri).
b. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pada tanggal 27 Oktober 2017, pasien
mengatakan “napas terasa sesak dan semakin sesak saat melakukan
aktivitas seperti kekamar mandi/WC, serta batuk berdahak (+)”.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Oktober 2017,
pasien mengatakan “sesak napas sudah ± 9 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit dan tidak berkurang sesaknya dengan nebul Combivent, batuk
(-), mengalami penurunan nafsu makan (+), dan berkeringat pada malam
hari (+)”. Kesadaran compos mentis, GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6),
TTV (Temp = 36,5oC, Pulse = 101x/menit, Resp = 26x/menit, Blood
Pressure = 120/90 mmHg), ronchi (+), nadi teraba kuat, dan akral teraba
hangat. Pasien masuk melalui IGD dengan diantar keluarga pada tanggal
25 Oktober 2017, dan didapatkan hasil pemeriksaan TTV (Temp = 37oC,
Pulse = 112x/menit, Resp = 27x/menit, Blood Pressure = 130/80 mmHg),
SpO2 = 99%, dan terapi yang sudah diberikan adalah pemasangan infuse
IVFD RL 500cc 21 tpm + dengan drip Neurobion 1 amp.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan “ada memiliki riwayat pengobatan tidak selesai
beberapa kali untuk penyakit TB, dan 1 tahun yang lalu selesai pengobatan
teratur 6 bulan untuk penyakit TB”.

e. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan “Ibu mempunyai penyakit asma, dan untuk
keluarga yang lain tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami
dan tidak mempunyai riwayat penyakit lainnya juga”.
 Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien X : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah A : Asma

f. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan “saat masih di rumah, menjalin komunikasi dan
hubungan yang baik dengan keluarga, kerabat, dan tetangga. Di rumah
tidak bisa beraktivitas berat setelah menderita penyakit yang sekarang
dialami, hanya bisa beraktivitas diarea rumah (area dalam dan lingkungan
rumah) karena kondisi yang tidak memungkinkan untuk beraktivitas berat.
Tetapi selagi masih sehat pekerjaan adalah bekerja swasta, bekerja sebagai
admin dalam usaha mobil travel”.
g. Data Fokus
1. Inspeksi
Keadaan umum pasien tampak lemah dan sesak napas (+).
2. Palpasi
Palpasi traktil fremitus (hantaran suara sama di permukaan
dada sama), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), krepitasi (-), Resp =
32x/menit.
3. Perkusi
Perkusi paru (sonor), perkusi jantung (pekak)
4. Auskultasi
Bunyi napas ronchi (+), rales (-), wheezing (-)
C. Asuhan Keperawatan
a. Analisa data
Data Etiologi Problem
Data Subyektif : Mikroorganisme Ketidakefektifan
Pasien mengatakan “napas penyebab penyakit bersihan jalan napas
terasa sesak dan semakin 1. Domain 11
sesak saat melakukan Invasi saluran napas (keamanan/
aktivitas seperti kekamar atas perlindungan)
mandi/WC, serta batuk 2. Kelas 2 (cedera fisik)
berdahak”. Kuman berlebih 3. 00031 (hal. 406)
dibronkus
Data Obyektif :
- Pasien tampak Proses peradangan/
lemah/bedrest inflamasi
- Ekspresi wajah tampak
sesak Akumulasi sekret
- Pasien berkeringat dibronkus
banyak (+)
- Auskultasi paru (ronchi Ketidakefektifan
(+)) bersihan jalan napas
- Batuk berdahak (+)
- TTV :
Temp = 36,5oC, Pulse =
101x/menit, Resp =
26x/menit, Blood
Pressure = 120/90
mmHg