LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Nalau Sapu Rata

NIM : 113063J117031
Ruangan : Dahlia (RSUD Ulin Banjarmasin)
Hari/ Tanggal : Sabtu, 28 Oktober 2017

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 58 tahun (9 Desember 1959)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Jl. Pekauman XX
Ruangan dirawat : Dahlia (RSUD Ulin Banjarmasin)
Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2017
No. Register : 1-36-XX-XX
Diagnosa medis : Susp. TB + CAP
Dokter yang merawat : dr. B

B. Pengkajian
a. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah dan sakit sedang, sesak
napas, batuk berdahak (berwarna kuning dengan frekuensi sedikit),
kesadaran compos mentis, GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6), TTV (Temp
= 36,2oC, Pulse = 80x/menit, Resp = 30x/menit, Blood Pressure = 130/80
mmHg), ronchi (+), SPO2 = 98%.
b. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pada tanggal 28 Oktober 2017, pasien
mengatakan “napas terasa sesak dan batuk berdahak”.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Oktober 2017,
pasien mengatakan “± 1 minggu yang lalu sesak napas, batuk berdahak
berwarna kuning, badan sedikit panas. Akibat kondisi semakin tidak
membaik, di bawa ke rumah sakit untuk diperiksa. Saat masuk UGD pada
tanggal 27 Oktober 2017 dilakukan pemeriksaan rontgen dada dan
didapatkan hasil bahwa ada cairan di paru kiri dan dilakukan pengambilan
cairan paru sebanyak 2000 cc dan berwarna merah”. Pasien tampak lemah,
ekspresi wajah tampak sesak, batuk berdahak berwarna kuning dengan
frekuensi sedikit, ronchi (+).

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan “± 3 tahun yang lalu pernah dirawat di rumah
sakit X karena mengalami kecelakaan bersepeda motor, kaki kanan patah
dan dipasang pen dan dirawat ± 1 minggu”. ± 2 tahun yang lalu juga
pernah menderita TB paru dan menjalani pengobatan ± 6 bulan telah
dinyatakan sembuh oleh Dokter.

e. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan “dalam keluarga besar tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang diderita, tetapi dari pihak istri (kakak dari
istri, ayah mertua, dan nenek dari istri) memiliki penyakit DM”.

f. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan “sebelum masuk rumah sakit, menjalin
komunikasi dan interaksi serta memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga, kerabat/teman kerja, dan tetangga. Aktivitas sehari-hari adalah
 bekerja sebagai pegawai di perusahaan pengolahan makanan untuk
menambah penghasilan dalam keluarga”.

g. Data Fokus
1. Inspeksi
Keadaan umum pasien tampak lemah, sesak napas, batuk
berdahak, peninggian bahu saat inspirasi (+)
2. Palpasi
Nyeri tekan (-), taktil fremitus tidak teraba getaran di paru
sinistra, Resp = 30x/menit.
3. Perkusi
Perkusi paru (redup) pada paru sinistra, perkusi jantung (pekak)
4. Auskultasi
Bunyi napas ronchi (+), rales (-), wheezing (-)
C. Asuhan Keperawatan
a. Analisa data
Data Etiologi Problem
Data Subyektif : Mikroorganisme Ketidakefektifan
Pasien mengatakan “napas penyebab penyakit bersihan jalan napas
terasa sesak dan batuk 1. Domain 11
berdahak”. Invasi saluran napas (keamanan/
atas perlindungan)
Data Obyektif : 2. Kelas 2 (cedera fisik)
- Pasien tampak Kuman berlebih 3. 00031 (hal. 406)
lemah/bedrest dibronkus
- Ekspresi wajah
tampak sesak Proses peradangan/
- Auskultasi paru inflamasi
(ronchi (+))
- Batuk berdahak (+) Akumulasi sekret
(berwarna kuning dibronkus
dengan frekuensi
sedikit) Ketidakefektifan
- TTV : bersihan jalan napas
Temp = 36,2oC, Pulse
= 80x/menit, Resp =
30x/menit, Blood
Pressure = 130/80
mmHg