PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM

Jl. Lettu Rohani No.14 B, Kalianda, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. (0727) 322801
KALIANDA - 35513
SURAT PERNYATAAN
PINDAH KELAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : ....................................
No. MR : ....................................
Tanggal mulai dirawat : ....................................
Hak Kelas Perawatan : Kls I / Kls.2 / Kls.3 (Lingkari)
Pindah Ke Kelas : VIP / Kls I / Kls.2 / Kls.3 (Lingkari)

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak kelas
perawatan
yang saya miliki, dan saya bersedia membayar selisih biaya yang telah ditentukan oleh pihak rumah sakit
sesuai
dengan Keputusan Bupati Lampung Selatan Nommor : B/184/IV.11/HK/2014
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kalianda, .....................20.........
Mengetahui,
Petugas Rumah Sakit Yang membuat pernyataan

(..................................…..) (...........................................…..)
Nama jelas petugas & Bagian Pasien Sendiri / Keluarga Pasien

Hubungan dengan Pasien : ..............

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14 B, Kalianda, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. (0727) 322801
KALIANDA - 35513
SURAT PERNYATAAN
PINDAH KELAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : ....................................
No. MR : ....................................
Tanggal mulai dirawat : ....................................
Hak Kelas Perawatan : Kls I / Kls.2 / Kls.3 (Lingkari)
Pindah Ke Kelas : VIP / Kls I / Kls.2 / Kls.3 (Lingkari)

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak kelas
perawatan
yang saya miliki, dan saya bersedia membayar selisih biaya yang telah ditentukan oleh pihak rumah sakit
sesuai
dengan Keputusan Bupati Lampung Selatan Nommor : B/184/IV.11/HK/2014
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kalianda, .....................20.........
Mengetahui,
Petugas Rumah Sakit Yang membuat pernyataan

(..................................…..) (...........................................…..)
Nama jelas petugas & Bagian Pasien Sendiri / Keluarga Pasien
 Hubungan dengan Pasien : ..............

Print Date 02/05/2009 Page -1 of 12