Anda di halaman 1dari 13

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TUMOR WILMS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Berisi nama/nama panggilan, tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin,
agama, pendidikan, alamat dan tanggal masuk Rumah Sakit
b. Identitas orang tua
Berisi nama ayah/ibu, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, dan alamat
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar
perut. malase, anoreksia,mual, muntah dan diare
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Apakah klien pernah mengeluh kelainan pada ginjal sebelumnya, atau
gejala-gejala tumor wilms
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada riwayat keluarga klien pernah mengidap kanker atau tumor
sebelumnya
5. Riwayat Imunisasi
Apakah klien pernah dilakukan imunisasi
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui
2) Waktu dan cara pemberian
3) Lama pemberian
4) ASI diberikan sampai usia
b. Pemberian susu tambahan
c. Pemberian makanan
7. Pemeriksaan fisik
a. Keluhan utama pembesaran pada perut, nyeri saat berkencing dan urine
berwarna merah seperti cucian daging
b. Keadaan umum klien composmentis
c. Tanda-tanda vital

10
d. Antropometri
Berisi Panjang badan, Berat badan, Lingkar lengan atas, Lingkar kepala,
lingkar dada, dan lingkar perut
B1 (Breathing)
Didapatkan edema paru, pola nafas pendek, dyspnea, batuk yang tidak
efektif dan dapat menyebabkan nyeri pada klien
B2 (Blood)
Adanya edema paru pada inspeksi terlihat retraksi dada, penggunaan
otot bantu nafas, auskultasi terdengar rales dan krekels, mengeluh sesak
nafas. Kelebihan beban sirkulasi dapat menyebabkan pembesaran
jantung (dyspneu, ortopnea)
B3 (Brain)
Tidak ada gangguan sistem persarafan pada klien tumor wilms
B4 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi kurang dari kebutuhan.
B5 (Bladder)
Didapatkannya perubahan warna urine seperti cucian daging karena
terdapat gangguan glomerulus yang dapat menyebabkan sisa-sisa
metabolisme tidak dapat diekskresi dan terjadi penyerapan kembali air
dan natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang
menyebabkan oliguria sampai anuria, proteinuria dan hematuria
B6 (Bone)
Didapatkannya adanya kelemahan malaise, kelemahan otot dan
kehilangan tonus
8. Pola-pola aktivitas sehari-hari
a. Pola kesehatan – pola manajemen kesehatan
Mengkaji kemampuan keluarga melanjutkan perawatan anak atau
pasien di rumah
b. Pola nutrisi dan metabolik
Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium
dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah
mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual,

11
muntah dan anoreksia menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat.
BB meningkat karena adanya edema.
c. Pola eliminasi
Eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri: gangguan padan
glomerulus menyebabkan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi
dan terjadi penyerapan yang menyebabkan oliguria sampai anuria,
proteinuri, hematuria.
d. Pola aktivitas dan latihan
Terjadi malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus akibat
hyperkalemia. Selain itu, intoleransi aktivitas bisa terjadi karena adanya
komplikasi oedema paru
e. Pola istirahat dan tidur
Klien tidaj dapat tidur terlentang karena sesam dan gatal karena adanya
uremia. Keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan
tonus.
f. Pola persepsi diri
Klien cemas dan takut karen urinenya berwarna merah dan edema dan
perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti
semula.
g. Pola kognitif dan perseptual
Peningkatan ureum dapat menyebabkan kulit bersisik kasar dan rasa
gatal. Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati
hipertensi. Hipertermi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan
bila ada infeksi karena imunitaz yang menurun.
h. Pola hubungan peran
Anak tidak dibesuk oleh teman-temannya karena jauh dan lingkungan
perawatan yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak
diam.
i. Pola psikologis
Adaanya faktor stress lama, efek hospitalisasi

12
j. Pola keyakinan dan nilai
Untuk menerangkan sikap, keyakinan klien dalam melaksanakan agama
yang dipeluk dan konsekuensinya dalam keseharian. Dengan ini
diharapkan perawat dalam memberikan motivasi dan pendekatan
terhadap klien dalam upaya pelaksanaan ibadah.
9. Pemeriksaan penunjang
a. Urinalisis
Untuk mengetahui kandungan sedimentasi dan partikel pada urine
(darah, gula, protein dan bakteri)
b. Darah lengkap
Merupakan peemeriksaan dasar untuk menentukan status hemodinamik
dalam darah. Klien dengan kanker mengalami hipermetabolisme,
sehingga kadar Hb biasanya lebih rendah dan jika terjadi infeksi maka
kadar leukosit meningkat (leukositosis)
c. IVP (Intravena Pyelogram)
Dengan bantuan zat kontras maka akan dihasilkan gambaran kelainan
anatomis dan urinary tract pada hasil foto rontgen. Hal ini menunjukan
jaringan kanker
d. Angiography
Dengan menggunaakan zat kontras maka akan dihasilkan gambaran
secara jelas imaging dari kanker sampai pada vaskuler ginjal
e. X-Ray thoraks
Pemeriksaan ini untuk mengetahui metastase kanker ke paru-paru. Klien
dengan kanker ginjal sangat rentan untuk metastase ke paru-paru
karena sirkulasi yabg bersifat sistemik.

13
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: Tumor Wilms Nyeri Akut
Klien mengeluhkan nyeri
DO: Tumor belum menembus
- menangis kapsul ginjal
- Karakteristik nyeri:
meliputi PQRST Berdiferensiasi
- Tanda-tanda vital
(tekanan darah dan Tumor menembus kapsul
nadi) ginjal, perineal, hilus, vena
renal

Nyeri
DS: Tumor Wilms Ketidakseimbangan nutrisi
Klien mengatakan tidak kurang dari kebutuhan
nafsumakan. Klien Disfungsi Ginjal tubuh
biasanya terganggu asupan
nutrisnya akibat mual Gangguan keseimbangan
muntah asam basa
DO:
- Adanya mual dan Asidosis metabolik
atau muntah
- BB menurun 5 kg Mual dan muntah

Nafsu makan berkurang

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
DS: Tumor Wilms Resiko defisien volume
DO: cairan
- Oliguria –anuria Disfungsi Ginjal
- Proteinuria
- Hematuria Gangguan glomerulus

Gangguan filtrasi

Hematuria/ cairan banyak


keluar

Resiko kekurangan cairan


DS: Klien mengatakan Tumor Wilms Intoleran Aktivitas
kelelahan dan sesak nafas
setelah beraktivitas Berdiferensiasi
DO:
 Menangis, rewel atau Tumor menembus kapsul
tidak nyaman setelah ginjal perrineal, hilus, vena
beraktivitas renal

14
DATA ETIOLOGI MASALAH
 Dispnea setelah
beraktivitas Hematoma
 Keletihan
 Kelemahan umum
Paru-paru

Sesak nafas

Nutrisi tubuh berkurang

Gangguan metabolism

Kelelahan

Intoleransi Aktivitas
Tumor Wilms Ansietas
DS : Klien mengatakan
takut dengan prosedur Tindakan operasi
yang akan dilakukan
DO : Pre Operasi
 Menangis, rewel
 Sulit tidur Kurang pengetahuan pada
 Wajah tegang orang tua dan anak
 Peningkatan keringat
Ansietas
DS : Klien mengatakan Tumor Wilms Resiko Infeksi
sedikit nyeri pada luka post
op Tindakan operasi
DO :
 Post prosedur invasive Post Operasi
(operasi)
 Tampak luka post op Gangguan Intergritas kulit

Resiko Infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d agen cidera biologis (tumor)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan diet kurang
d.d mual muntah
3. Resiko defisien volume cairan d.d cairan banyak keluar / hematuria
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
5. Ansietas b.d ancaman status terkini
6. Resiko Infeksi d.d gangguan integritas kulit

15
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa 1: Nyeri akut b.d agen cidera biologis (tumor)
Tujuan: Nyeri tidak dialami klien setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan ...x24 jam.
NOC: 1) Tingkat nyeri
Kriteria Target
Mengerang dan menangis 1 2 3 4 5
Nyeri yang dilaporkan (skala) 1 2 3 4 5
TD sistolik 1 2 3 4 5
TD diastolik 1 2 3 4 5
Heart rate 1 2 3 4 5
1: Berat, 105-110 x/menit, 115-120/ 80 mmHg
2: Cukup berat, 100-105 x/menit, 110-115/ 75 mmHg
3: Sedang, 95-100 x/menit, 105-110/ 70 mmHg
4: Ringan, 90-95 x/menit, 100-105/ 65 mmHg
5: Tidak ada,80-90 x/menit, 80-100/ 60 mmHg
2) Kontrol Nyeri
Kriteria Target
Tindakan Pertolongan Non Analgetik 1 2 3 4 5
1: Tidak pernah
2: Jarang
3: Kadang-kadang
4: Sering
5: Konsisten

NIC: Pain Management


1) Kaji karakteristik nyeri.
2) Gunakan komunikasi terapeutik dan monitor vital sign.
3) Monitor kualitas nyeri.
4) Ajarkan klien dan keluarga tentnag teknik distraksi relaksasi (napas
dalam/masage/ teknik pengalihan nyeri lainnya).
5) Ajarkan manajemen stress (klien dan keluarga).
6) Kolaborasi pemberian obat analgesik.

16
2. Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan
diet kurang d.d mual muntah
Tujuan: kebutuhan nutrisi klien seimbang setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan ...x24 jam.
NOC: 1) Status Nutrisi
Kriteria Target
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Rasio BB dan TB 1 2 3 4 5
1: Adekuat
2: Sedikit adekuat
3: Cukup adekuat
4: sebagian besar adekuat
5: sepenuhnya adekuat

NIC: Manajemen Nutrisi


1) Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan.
2) Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien.
3) Kolaborasi dengan tim gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yangg dibutuhkan.
4) Pastikan asupan / makanan disajikan dengan cara menarik dan pada suhu
yang palin cocok untuk dikonsumsi.
5) Anjurkan makanan sedikit tapi sering.
6) Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sebelum makan (penghilanng
rasa sakit, mual, anti emetik).

NIC: Manajemen Berat Badan


1) Hitung berat badan ideal pasien.

17
3. Diagnosa 3: Resiko defisien volume cairan d.d cairan banyak keluar /
hematuria
Tujuan: Klien tidak mengalami defisien volume cairan setelah dilakukan
tindakan asuhan keperawatan ...x24 jam.
NOC: 1) Keseimbangan Cairan
Kriteria Target
TD 1 2 3 4 5
Nadi 1 2 3 4 5
Keseimbangan intake & output 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

NIC: Manajemen Nutrisi


1) Dorong masukan oral.
2) Pertahankan dan monitor intake dan output.
3) Timbang popok jika diperlukan.
4) Monitor status hidrasi.
5) Monitor TTV.
6) Kolaborasi pemberian cairan IV.
7) Dorong keluarga untuk membantu klien makan dan meningkatkan asupan
cairan.

18
4. Diagnosa 4: Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Tujuan: Klien tidak mengalami intoleransi aktivitas setelah dilakukan
tindakan asuhan keperawatan ...x24 jam.
NOC: 1) Toleransi terhadap Aktivitas
Kriteria Target
Saturasi oksigen ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

NOC: 2) Tingkat Kelelahan


Kriteria Target
Kelelahan 1 2 3 4 5
Kelesuan 1 2 3 4 5
Tingkat stress 1 2 3 4 5
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

NIC: Terapi Aktivitas


1) Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas
spesifik.
2) Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui
aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan social.
3) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diiinginkan.

19
4) Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam level
aktivitas tertentu.
5) Dorong aktivitas kreatif yang tepat.

NIC: Managemen Energi


1) Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan (misalnya
takikardia, disritmia, dyspnea, diaphoresis, pucat, frekuensi pernafasan).
2) Monitor respon oksigen pasien saat perawatan maupun melakukan
aktivitas mandiri.

5. Diagnosa 5: Ansietas b.d ancaman status terkini


Tujuan: Klien tidak mengalami ansietas setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan ...x24 jam.
NOC: 1) Tingkat Rasa Takut : Anak
Kriteria Target
Peningkatan denyut jantung 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Ketakutan 1 2 3 4 5
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

NIC: Pengurangan Kecemasan


1) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
2) Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat.
3) Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman.
4) Lakukan usapan pada punggung/leher dengan cara yang tepat.
5) Jelaskan peralatan perawatan dari pandangan klien.
6) Puji atau kuatkan perilaku yang baik secara tepat.

20
6. Diagnosa 6: Resiko Infeksi d.d gangguan integritas kulit
Tujuan: Klien tidak mengalami resiko infeksi setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan ...x24 jam.
NOC: 1) Keparahan Infeksi
Kriteria Target
Kemerahan 1 2 3 4 5
Cairan luka berbau busuk 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Nyeri
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

NOC: 2) Pemulihan Pembedahan


Kriteria Target
Integritas Jaringan 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
1: deviasi berat dari kisaran normal
2: deviasi cukup besar dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal

NIC: Kontrol Infeksi


1) Bersihkan lingkungan dengan baik setiap digunakan per pasien.
2) Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol.
3) Batasi jumlah pengunjung.
4) Gunakan teknik cuci tangan yang tepat sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien.
5) Anjurkan pasien dan keluarga cuci tangan dengan tepat.
6) Gunakan teknik perawatan luka aseptic yang tepat.
7) Berikan terapi antibiotic sesuai dengan diresepkan.

21
8) Anjukan klien dan keluarga untuk meminum antibiotic sampai habis sesuai
dengan yang diresepkan.
9) Ajarkan kepada keluarga untuk mengenali apa saja tanda-tanda infeksi
dan kapan harus melaporkan.
10) Ajarkan kepada keluarga mengenai bagaimana cara menghindari infeksi.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah ditetapkan
berdasarkandiagnosa keperawatan yang sudah ditegakkan.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi dilakukan untuk menilai apakah tindakan yang telah dilakukan
berhasil untuk mengatasi masalah pasien dan dilihat juga berdasarkan tujuan
yang telah ditetapkan.

22