BAB I

DEFINISI

1.1 Pelayanan Kesehatan Tradisional

Adalah pengobatan dan / atau perawatan dengan cara dan obat yang mengacu
pada pengalaman dan keterampilan turun temurun secara empiris yang dapat
dipertanggungjawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di
masyarakat.
1.2 Integrasi Pelayanan
Adalah penyatuan / penggabungan sebagian atau seluruh aspek pelayanan
pengobatan kompelementer-alternatif pada pelayanan kesehatan di semua
tingkatan fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk aspek regulasi, pembiayaan,
serta kebijakan mengenai penyelenggaraan pelayanan dan obat yang
digunakan
1.3 Akupresur
Berasal dari kata accus dan presure, yang berarti jarum dan menekan. Jai
akupresur adalah cara pengobatan tradisional yang menggunakan teknik
penekanan dengan jari pada titik-titik akupunktur sebagai penusukan jarum
pada sistem penyembuhan akupunktur dimana bertujuan untuk melancarkan
aliran energi vital pada seluruh bagian tubuh
1.4 Akupresuris
Adalah orang yang melaksanakan kegiatan akupresur
1.5 STPT
Adalah Surat Terdaftar Pengobat Tradisional yang harus dimiliki oleh setiap
pengobat tradisional
1.6 SIPT
Adalah Surat Izin Pengobat Tradisional
1.7 Teori Yin Yang
Yin artinya bayangan, Yang artinya cahaya. Kedua kata ini berasal dari
bahasa China, kemudian dipakai sebagai istilah untuk membedakan dua
aspek yang mendominasi kehidupan alam yang saling bertentangan,
misalnya sisi gelap dan sisi terang, panas dan dingin, dan sebagainya.

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 Gangguan kesehatan manusia terjadi karena gangguan keseimbangan Yin
Yang dalam tubuhnya dan atau antara Yin Yang dalam tubuh dengan alam
sekitarnya
1.8 Teori Pergerakan Lima Unsur
Yaitu suatu teori yang menjelaskan tentang hubungan antara unsur-unsur
yang ada dalam kehidupan alam semesta. Lima unsur tersebut adalah
kayu, api, tanah, logam dan air.Bagian tubuh manusia dan segala hal yang
terkait dengannya terbagi ke dalam kelompok lima unsur tersebut di atas.
1.9 Energi Vital (qi)
Berasal dari bahasa China yang dapat diartikan sebagai daya kekuatan
yang menyertai materi. Pada manusia qi berarti energi kehidupan yang
merupakan sumber kekuatan untuk hidup, berkembang dan beraktifitas
1.10 Teori Fenomena Organ
Adalah suatu teori untuk menilai keadaan fisiologis dan patologis fungsi
organ dalam berdasarkan apa yang terlihat dari luar (fenomena), sebagai
pencerminan keadaan organ tersebut. Dalam pengertian akupresur ada 2
kelompok organ yaitu :
a. Organ Zang yaitu : Jantung, Paru-paru, limpa, Hati, Ginjal dan
Perikardium
b. Organ Fu yaitu : Kandung Empedu, Lambung, Usus Kecil,
Usus Besar, Kandung Kemih dan (Tri Pemanas)
c. Organ Zang dan Fu yang bersimbol sama mempunyai fungsi dan
sifat yang berkaitan, hubungan antara keduanya disebut hubungan
luar dalam
d. Organ Istimewa yaitu : Otak, Kandung empedu, uterus dan testis.
1.11 Teori Penyebab Penyakit
Menurut ilmu akupresur orang dianggap sehat kalau unsur yin yang di
dalam tubuhnya seimbang. Kalau yin yang orang yang bersangkutan tidak
seimbang orang tersebut dianggap sakit. Tidak seimbangnya unsur yin
yang tersebut tentu ada penyebabnya dan penyebab itu disebut penyebab
penyakit. Ada 3 macam penyebab penyakit :

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 a. Penyebab Penyakit Luar (PPL)
Yang termasuk PPL adalah keadaan hawa udara seperti angin,
dingin, panas, lembab, kering dan api.
b. Penyebab Penyakit Dalam (PPD)
Yang termasuk PPD adalah emosi misalnya : gembira, marah
atau mendongkol, Rindu, berpikir, melamun, kuatir, sedih,
takut, terkejut.
c. Penyebab Penyakit Lain-lain ( PP Golongan III )
Yang termasuk kedalam golongan ini adalah kebiasaan hidup
yang salah, adaptasi dengan lingkungan yang salah atau
musibah atau digigit binatang, penyebag penyakit turunan atau
kelemahan bawaan
1.12 Meridian
Menurut pengertian umum adalah garis yang membujur dan melintang
pada globe atau peta dunia, untuk mempermudah menunjukan tata wilayah
suatu negara atau daerah. Garis ini merupakan garis khayal bukan garis
nyata yang nampak wujudnya. Istilah meridian dipergunakan dalam ilmu
akupuntur untuk nama jalur-jalur aliran qi yang ada pada manusia yang
menghubungkan antar bagian tubuh. Penggolongan Meridien ada 2 :
a. Meridian Umum : nama-namanya sama dengan organ tubuh
 Meridian paru-paru (LU)
 Meridian Usus Besar ( LI)
 Meridian lambung (ST)
 Meridian Limpa (SP)
 Meridian Jantung (HT)
 Meridian Usus Kecil (SI)
 Meridian kandung kemih (BL)
 Meridian ginjal (KI)
 Meridian Selaput Jantung (PC)
 Meridian tri pemanas (TH/SJ)
 Meridian kantung empedu (GB)
 Meridian hati (LR)

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 b. Meridian Isrimewa : 8 meridian
Namun dalam hal ini hanya 2 meridian yang digunakan untuk
melakukan tatalaksana kasus :
 Meridian konsepsi (CV) : membentuk garis tengah tubuh
bagian depan (dada) dan bertanggung jawab terhadap semua
meridian yin
 Meridian gubernur (GV): membentuk garis tengah pada tubuh
bagian belakang yang memerintah semua meridian yang
c. Pengelompokan, alur dan Indikasi umum meridian
Pengelompokan Meridian Alur Meridian Indikasi Umum
a. Meridian yin Tangan Dari dada menuju jari Untuk mengatasi gangguan
I.Paru – paru tangan dada, jantung, lambung, tangan
V.Jantung dan mental
IX.Selaput Jantung
b. Meridian yang tangan Dari jari tangan menuju Untuk mengatasi gangguan di
II.Usus Besar ke wajah tangan, kepala, tenggorokan,
VI.Usus Kecil pencernaan dan wajah
X. Tri Pemanas
c. Meridian Yang kaki Dari wajah menuju ke Untuk mengatasi gangguan
III. Lambung jari kaki kepala, punggung, pinggang,
VII.Kandung Kemih kaki dan perut
XI.Kandung empedu
d. Meridian yin kaki Dari ujung kaki menuju Untuk mengatasi gangguan
IV.Limpa dada perut, alat kelamin dan saluran
VIII.Ginjal kemih
XII.Hati

1.13 Titik Akupresur

1.14

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Definisi
Adapun istilah yang dipergunakan dalam pelaksanaan program keselamatan
pasien adalah :
1. Keselamatan (Safety)
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

2. Bahaya (Hazard)
Suatu keadaan atau perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan
resiko pada pasien
3. Cedera (Harm)
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk dalam cedera
(harm) ini adalah :
a. Penyakit (Cedera)
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera (Injury)
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent atau keadaan
c. Penderitaan (Suffering)
Pengalaman atau gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacat (Disability)
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktivitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan
dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini
4. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Bebas, bagi pasien, dari harm atau cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis,
sosial, penderitaan, cacat, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau
cedera yang potensial, terkait dalam pelayanan kesehatan
5. Keselamatan Pasien Puskesmas
Suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman
meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, tindak lanjut serta
implementasi solusi.

6. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commision) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommision) yang dapat
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena
“keberuntuntungan”.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

10. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.

11. Kejadian Sentinel

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

12. Laporan Insiden Puskesmas Banjar I (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun pegawai yang terjadi di Puskesmas
Banjar I
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas Banjar I (Eksternal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan
analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

14. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam
meningkatkan resiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak
sesuai kebutuhan)
15. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekontruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan menggunakan pertanyaan
‘kenapa’yang diulang hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan
hasil spekulasi.

2.2 RUANG LINGKUP

1. Tujuan Pelaporan Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP)
a. Tujuan Umum :
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu layanan dan keselamatan pasien
b. Tujuan Khusus :
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di Puskesmas Banjar I
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

2. Jenis Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Semua Incident report yang terdapat di Puskesmas Banjar I dicatat dan
dibuatkan laporan.

3. Alur Laporan KPP

Pelaporan insiden kejadian pasien terdiri atas 2 jenis yaitu laporan internal
dan eksternal.

a. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim PMKP Di Puskesmas Banjar I

(Lnternal)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di Puskesmas wajib segera
ditindaklanjuti dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada
penanggung jawab unit (Paling lambat 2x24 jam, iangan menunda
laporan).
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepada
penanggung jawab unit
4) Penanggung jawab ruangan akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut:
6) Grade biru : Investigasi sederhana oleh penanggung jawab unit,
waktu maksimal 1 minggu.
7) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh penanggung jawab unit,
waktu maksimal 2 minggu
8) Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis PMKP Puskesmas
Banjar I yaitu ke Sub tim Keselamatan Pasien Puskesmas, dalam
waktu maksimal 45 hari
9) Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Puskesmas Banjar I yaitu ke Sub tim Keselamatan Pasien
Puskesmas, dalam waktu maksimal 45 hari.
10) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan kepada tim PMKP
Puskesmas Banjar I .
11) Tim PMKP Puskesmas Banjar I akan menganalisa kembali hasil
Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.

12) Untuk grade Kuning / Merah, Tim PMKP Puskesmas Banjar I akan
melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis( RCA)
13) Setelah melakukan RCA, Tim PMKP Puskesmas Banjar I akan
membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / " Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
14) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas Banjar I
15) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit terkait.
16) Penanggung jawab unit dan tim PMKP membuat analisa dan trend
kejadian di satuan kerjanya masing-masing dan Puskesmas Banjar I
17) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh tim Puskesmas Banjar I

b. Alur Laporan KPP Ke Dinas Kesehatan (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah /RCA yang
terjadi pada pasien dilaporkan oleh tim PMKP Puskesmas (internal) / Kepala
Puskesmas melaporkan ke Dinas Kesehatan dengan mengisi Formulir Laporan
Keselamatan Pasien Puskesmas.

4. Matriks Grading Risiko

Penilaian matrix Risiko adalah suatu mode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat Risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien dari mulai tidak ada cedera sampai meninggal (table 1).
b. Probabilitas/Frekwensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi Risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (table 2).

Tabel 1
Penilaian dampak Klinis/Konsekuensi/Severity
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor - Cedera ringan misal luka berat

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 - Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat - Cedera sedang, misal : luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psi
Kologis atau inmtelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor - Cedera luas, misal : cacat lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
Atau intelektual (irreversibel), tidak berhubu
Ngan dengan penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perja
lanan penyakit.

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Tingkat Deskripsi
Risiko

5 Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan)

4 Sering terjadi (beberapa kali/thn)

3 Mungkin terjadi (1 <2 thn/kali)

2 Jarang terjadi (>2-<5 thn/kali)

1 Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali)

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

Setelah ini Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan kedalam tabel
Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor Risiko dan memberi warna bands
Risiko :
a. Skor Risiko SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITY

Cara menghitung skor Risiko :

Untuk menentukan skor Risiko digunakan matriks grading Risiko (table 3)
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antar frekuensi dan
dampak.

Skor Risiko akan menentukan prioritas Risiko. Jika pada assessment Risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor Risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands Risiko.
Skala Bands Risiko :
Bands biru : Rendah/Low Bands kuning : Tinggi/High

Bands hijau : sedang/Moderat Bands merah : Sangat tinggi/Extreme

b. Bands Risiko
Adalah derajat Risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah “Bands” akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan : (table 3)

Warna bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah
dan nilai probabilitas yang diurut kesamping kanan.
Tabel 3

Matrik Grading Risiko

Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi (tiap
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ektrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/thn)
4
Mungkin terjadi
(1 <2 thn/kali Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi (>5
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/kali)
1

Tabel 4
Tindakan Sesuai Tingkat/Bands Risiko
Level/bands Tindakan
Ekstrim/sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Kepala
Puskesmas
High/tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji
dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian Kepala Puskesmas.
Moderate/sedang Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama
2 minggu, penanggung jawab ruangan sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola Risiko.

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 Low/rendah Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama
1 minggu diselesaikan dengan rutin.

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian ini terjadi di
Puskesmas x terjadi pada 2 tahun yang lalu.
 Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2
tahun lalu
Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
Warna bands : Merah (ekstrim)
 Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas Risiko dan cara
investigasi lebih lanjut, yaitu : Bands biru dan hijau : investigasi
sederhana, Bands kuning dan merah : Analisis Akar Masalah (RCA)

BAB III
TATA LAKSANA

A. Petunjuk Pengisian Formulir

1. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan KPP (Internal dan
Eksternal) :
a) Data Puskesmas Banjar I :
1. Jenis Puskesmas :
- Ditulis sesuai jenis rumah sakit : Puskesmas Rawat Inap
2. Kapasitas Tempat Tidur :
- Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi :

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

3. Propinsi (Lokasi Puskesmas Banjar I) :
Seririt-singaraja ( Bali )
4. Tanggal Laporan Ditulis :

b) Data/Identitas Pasien :
2. Umur, pilih salah satu :
( ) 0 – 1 bulan
( ) > 1 bulan – 1 tahun
( ) > 1 tahun – 5 tahun
( ) > 5 tahun – 15 tahun
( ) > 15 tahun – 30 tahun
( ) > 30 tahun – 65 tahun
( ) > 65 tahun
3. Jenis kelamin : ( ) Perempuan atau ( ) Laki-laki
4. Penanggung biaya pasien : Isi sesuai yang menanggung biaya
5. Tanggal dan jam masuk Puskesmas Banjar I : diisi tanggal dan jam
saat pasien masuk dirawat

c) Rincian Kejadian
1) Tanggal dan Waktu Insiden :
- Diisi waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
- Insiden dilaporkan paling lambat : 2 x 24 jam atau pada akhir
jam kerja/shift
2) Insiden : ditulis misalnya pasien jatuh dll
3) Kronologis insiden :
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sampai terjadinya insiden
- Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya bukan
pendapat/asumsi pelapor
4) Jenis insiden :
( ) KTD, jika insiden mulai saat sebelum kejadian s/d terjadinya
insiden
( ) KNC, jika insiden tidak menyebabkan cedera

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 ( ) Lain-lain ............................................................................
(sebutkan)
5) Orang pertama yang melaporkan insiden : Pilih salah satu pelapor
yang pertama kali melaporkan kejadian :
( ) Dokter/Perawat/Petugas lainnya
( ) Pasien
( ) Keluarga/Pendamping pasien
( ) Pengunjung
( ) Lain-lainnya ......................................................................
(sebutkan)
6) Kejadian terjadi pada : Pilih salah satu jika insiden terjadi pada
pasien : laporkan ke tim KPP Puskesmas Banjar I tapi jika terjadi
selain dari pasien cukup dilaporkan internal ke tim K3 – Puskesmas
( ) Pasien
( ) Karyawan/Dokter
( ) Pengunjung
( ) Pendamping pasien/keluarga
7) Tempat/lokasi ditemukan insiden : tempat terjadinya insiden
8) Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi : Bila kasus penyakit
lebih dari 1 maka pilih yang menyebabkan terjadinya insiden
9) Unit/Departemen yang menyebabkan insiden : Unit yang
menyebabkan terjadinya insiden seperti :
- Insiden : Diisi insiden
- Jenis kejadian : KNC / KTD
- Tempat kejadian : Nama Unit tempat dimana insiden terjadi
- Spesialisasi : Kasus Penyakit
- Unit penyebab : Unit penyebab insiden belum tentu sama
dengan tempat insiden
10) Akibat insiden : Pilih salah satu akibatnya :
( ) Kematian
( ) Cedera irreversibel/cedera berat (kehilangan fungsi motorik,
sensorik/psikologis secara permanen (lumpuh, cacad)

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 ( ) Cedera reversibel/cedera sedang (kehilangan fungsi motorik,
sensorik/psikologis tidak permanen. (luka robek)
( ) Cedera ringan (cedera/luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus diawasi (luka lecet)
( ) Tidak ada cedera/luka
11) Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian : ceritakan
penangangan/tindakan pencegahan yang saat itu pernah dilakukan
agar kejadian tidak terulang lagi.
12) Tindakan dilakukan oleh :
( ) Bila dilakukan tim sebutkan siapa saja :
( ) Bila dilakukan petugas lain sebutkan :
13) Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja yang lain :
Jika ya, dilanjutkan :
( ) Waktu Kejadian
( ) Tindakan yang telah dilakukan

d) Kategori Insiden
Untuk mengisi kategori insiden, harus melakukan analisis dan
investigasi terlebih dahulu untuk selanjuttnya dilihat pada tabel.1
dibawah ini untuk menentukan dalam kategori insiden yang man
TABEL. 1
KATEGORI INSIDEN
N KATEGORI JUMLAH
KOMPONEN SUB KOMPONEN
O INSIDEN
1. Pengelolaan 1. Salah Assesment
Klinis Klinis/pemeriksaan
tidak
lengkap/inadekuat
(misassessment)
2. Salah Diagnosis

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 3. Salah 1.Terlambat melakukan
Penatalaksanaan/ tindakan
tindakan** 2.Gagal mengontrol shg
tertinggal benda asing
3.Persiapan tidak
adequat tjd reaksi yg
tdk dpt diprediksi
4.Persiapan tindakan
tidak adekuat terjadi
reaksi yg tdk dpt
diprediksi
5.Salah mengambil
keputusan/ kesimpulan
untuk melakukan
tindakan/penatalaksanaa
n
6.Melakukan tindakan
tidak sesuai
prosedur/indikasi
7.Melakukan tindakan
diluar kewenangan
8.Salah melakukan
tindakan

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 4. Gagal monitoring 1. Terlambat/gagal
dan kajian selama memperkirakan
perawatan akibat yg tdk
diharapkan dlm
perawatan
2. Gagal
memonitor/observasi
stl tindakan
3. Perpanjangan waktu
perawatan/LOS
4. Tidak melakukan
monitor/observasi
dlm perawatan
5. Penghentian yg
tidak patut atas
asuhan
keperawatan/aband
onment
2. DOKUMENTASI 1. Informed consent
tidak dilakukan/tdk
ada
2. Pelanggaran
kerahasiaan
3. Catatan medis tdk
diisi
4. Catatan medis
tidak terbaca/salah
baca
5. Catatan medis
hilang
6. Salah menulis data
dicatatan
medis/tertukar

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 7. Salah menulis hasil
tes/pemeriksaan
8. Tidak menulis hasil
tes/pemeriksaan
diagnostik
9. Salah menulis
identitas pasien/ no
rekam medis
10. Tidak menulis
identitas pasien/
no rekam medis
3. PEMERIKSAAN 1. Salah pemeriksaan/
PENUNJANG interpretasi hasil
DIAGNOSTIK 2. Sampel hilang
3. Sampel tertukar
4. Sampel tidk dpt
diperiksa krn salah
cara pengambilan
5. Sampel
rusak/pecah karena
salah penyimpanan
6. Pemeriksaan tidak
sesuai
indikasi/berlebihan
4. KOMUNIKASI 1. Salah informasi saat
komunikasi lewat
telphone
2. Salah
informulirulisasi
saat serah
terima/operan
3. Salah interpretasi
informan lisan/salah

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 dengar
4. Tidak ada serah
terima
5 INFEKSI 1. Flebitis
NOSOKOMIAL 2. Gagal dalam
sterelisasi/kontamin
asi alat
6 PEMBERIAN 1. Insiden akibat obat 1. Salah obat
OBAT 2. Salah dosis
3. Salah label
4. Salah orang
5. Salah rute/cara
pemberian
6. Pemberian obat
yang sebenarnya
kontraindikasi
7. Reaksi obat yang
tidak
diharapkan/alergi
2. Proses Medikasi 1.Peresepan obat
2.Persiapan/peracikan
obat
3.Pemberian obat
4.Monitoring pemberian
obat
5.Kualitas dan
penyimpanan obat
7. PERILAKU 1. Yang 1.Fisik
PASIEN mengacaukan/agresi 2.Verbal
f/abuse 3.Sexual
2.Perilaku 1.Membahayakan diri
membahayakan diri sendiri
sendiri 2. Upaya bunuh diri
8. 1. Terpeleset

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 KECELAKAAN/ 2. Jatuh
3. Tertusuk
PATIENT
4. Terpapar/eksposur*
ACCIDENTS
1. Luka bakar
2. Bahan biologi
3. Bahan kimia
10. ALAT MEDIS 1. Mengoperasikan
alat tidak sesuai
instruksi/petunjuk/
prosedur
2. Ketidaktersediaan
alat
3. Alat tidak
steril/tidak bersih
4. Ada bagian yang
dipindahkan/
dikeluarkan
(removal)
5. Malfungsi alat/alat
tidak berfungsi
dengan baik
6. Operator
11. INFRASTRUKTUR 1. Kerusakan fasilitas/
bangunan
2. Kualitas/design
fasilitas/bangunan
tidak sesuai
standar/inadekuat
12. SUMBER DAYA 1. Kerusakan
peralatan/
sarana/prasarana
(selain alat medis)
2. Malfungsi/fungsi
tidak adequat :

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 peralatan/sarana/pra
sarana (selain alat
medis)
3. Jumlah petugas
tidak sesuai dengan
beban kerja
4. Kompetensi
petugas kurang
5. Keterbatasan
ruanga

Misal :
- Kategori : Pengelolaan klinis
- Komponen : Salah penatalaksanaan
- Sub Komponen: Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing
- Jika jawaban yang dipilih tidak ada dalam komponen dalam
formulir, istilah “lain-lain dan sebutkan subkomponennya pada
tempat yang disediakan.

e) Kategori, Komponen Dan Sub Komponen Insiden :

1. Pengelolaan Klinis (Clinical Management)
Adalah insiden yang terjadi pada tahapan : mulai saat pasien
diperiksa/assesmen, pemeriksaan tambahan/penunjang, penegakan
diagnosa, pelaksanaan tindakan/penatalaksanaan sampai pada
monitoring dan pengkajian selama perawatan.
Contoh :
( ) Salah asesmen klinis/pemeriksaan tidak lengkap/inadekuat
(misasessment)
( ) Salah doagnosis (misdiagnosis)
( ) Salah penatalaksanaan/tindakan**

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 ( ) Gagal monitoring dan kajian selama perawatan***
( ) Penghentian yang tidak patut atas asuhan pasien
(abandoment)

**) Jika jawabannya : salah penatalaksanaan/tindakan, isilah

pertanyaan (1a)
***) Jika jawabannya gagal monitoring dan kajian selama
perawatan, isilah pertanyaan (1b)

1a. Jika akibat salah penatalaksanaan/tindakan**

( ) Terlambat melakukan tindakan
( ) Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing
( ) Persiapan tindakan tidak adequat terjadi reaksi yang
tidak dapat diprediksi
( ) Persiapan tindakan adequat tapi terjadi reaksi yang tidak
dapat diprediksi
( ) Salah mengambil keputusan/kesimpulan untuk
melakukan penatalaksanaan/tindakan (misjudgement)
( ) Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur/indikasi
( ) Melakukan tindakan diluar kewenangan
( )Salah melakukan tindakan/salah bagian yang
dioperasi/terpotong
( ) Lain-lain...........................................

1b. Jika akibat monitoring dan kajian selama perawatan***

( ) Terlambat/gagal memperkirakan akibat yang tidak
diharapkan dalam perawatan
( ) Gagal memonitor/observasi setelah tindakan
( ) Perpanjangan waktu perawatan/LOS
( ) Tidak melakukan monitor/observasi dalam perawatan
( ) Lain-lain ............................................

2. Dokumentasi

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 ( ) Informed Consent tidak dilakukan/tidak ada
( ) Pelanggaran kerahasiaan
( ) Catatan medis tidak tidak terbaca/salah baca
( ) Catatan medis hilang
( ) Salah menulis data dicatatan medis/tertukar
( ) Salah menulis hasil test/pemeriksaan diagnostik
( ) Tidak menulis hasil test/pemeriksaan diagnostik
( ) Salah menulis identitas pasien/nomor rekam medis
( ) Tidak menulis identitas pasien/nomor rekam medis

**) Jika jawabannya : salah penatalaksanaan/tindakan, isilah

pertanyaan (1a)
***) Jika jawabannya gagal monitoring dan kajian selama
perawatan, isilah pertanyaan (1b)

3. Pemeriksaan penunjang diagnostik

( ) Salah pemeriksaan
( ) Sampel hilang
( ) Sampel tertukar
( ) Sampel tidak dapat diperiksa karena salah cara pengambilan
( ) Sampel rusak/pecah karena salah penyimpanan
( ) Pemeriksaan tidak sesuai indikasi/berlebihan
( ) Lain-lain ...........................................................

4. Komunikasi
( ) Salah informasi saat komunikasi lewat telepon
( ) Salah informasi saat serah terima/operan
( ) Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar
( ) Tidak ada serah terima
( ) Lain-lain ...........................................................

5. Infeksi Nosokomial

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 ( ) Flebitis
( ) Gagal dalam sterelisasi/kontaminasi alat
( ) Lain-lain ...........................................................

6. Pemberian Obat
a. Insiden salah obat
( ) Salah obat
( ) Salah dosis
( ) Salah label
( ) Salah orang
( ) Salah rute/cara pemberian .............................................
( ) Pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi
.....................................
( )Reaksi obat yang tidak diharapkan /
alergi .................................................

b. Proses Medikasi (Medication Process)

( ) Peresapan obat
( ) Persiapan/peracikan obat
( ) Pemberian obat
( ) Monitoring pemberian obat
( ) Kualitas dan penyimpanan obat

7. Perilaku Pasien
a. Yang mengacaukan/aggresive/abuse
( ) Fisik
( ) Verbal
( ) Sexual
b. Jika akibat monitoring dan kajian selama perawatan***
( ) Terlambat/gagal memperkirakan akibat yang tidak
diharapkan dalam perawatan
( ) Gagal memonitor/observasi setelah tindakan

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 ( ) Perpanjangan

8. Kecelakaan (Patient Accidents)

( ) Terpeleset
( ) Jatuh
( ) Tertusuk
( ) Terpapar / eksposur
( ) Lain-lain ..........................................
9. Alat Medis
10. Infrastruktur
11. Sumber Daya

b). Analisis Penyebab Insiden Dan Rekomendasi

Baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi
komprehensiv (root cause analysis).
1. Penyebab langsung (immediate/direct cause)
2. Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap
pasien
3. Akar masalah (rootcause).
Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung (unilcrlying cause)
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
dipilih lebih dari satu.

c). Faktor Kontributor & Komponen & Subkomponen

1. Faktor Kontrtbutor Eksternal/Di Luar Puskesmas
No. Komponen
1 Regulator dan Ekonomi
2 Peraturan & Kebijakan Depkes
3 Peraturan Nasional
4 Hubungan dengan Organisasi lain

2. Faktor Kontritbutor Organisasi & Manajemen

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 Komponen Sub Komponen
Organisasi & Manajemen a. StrukturOrganisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang PengambilanKeputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. ManajemenRisiko
j. ManajemenK3
k. Qualitylmprovement
Administrasi Sistim administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitudekerja
b. Dukunganmanajemenolehselurul
staf
SDM a. Ketersediaan SDM
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar
Staf yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan /refresing

3. Faktor lingkungan keria

Komponen Sub Komponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenance
Peralatan

4. Faktor Kontributor:Tim
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsisten
Kepemimpinan & Tanggung
Jawab
Respon terhadap Insiden
Sub Komponen
a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan fugas antar staf yang
setingkat
a. KepemimpinanEfektif
b. Jobdesk jelas
Dukungan setelah insiden

5. Faktor Kontributor: Petugas

Komponen Sub komponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan&
Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor tentang efek beban kerja,
beban mental
c. Stresor Fisik Efek beban keria =
Gangguan Fisik

6. Faktorkontributor:Tugas
Komponen Sub komponen
KetersediaanSOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. KetersediaanS OP

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6


Ketersediaan & akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi
alat medis
Desain Tugas
c. Kualitas lnformasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test TidakDilakukan
b. Ketidaksesuaianantara
hasil test
a. Ketersediaan/ penggunaan,
reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaiantu gas tepat waktu dan
sesuai SOP

7. Faktor Kontributor: Pasien

Komponen Sub komponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat
Multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. RiwayatMedis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor Komunikasi

Komponen Sub komponen
KomunikasiVerbal a. Komunikasi antar staf junior dan
senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

d) Alur Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir laporan kejadian di Puskesmas

2. Formulir Investigasi

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6

 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman pelaporan IKP ,edisi 2,KKP-RS Jakarta 2008

2. id.scribd.com/.../Kerangka-Acuan-Metode-Pelaporan-Insiden-Keselamatan
3. www.hukor.depkes.go.id/.../PMK%20No.%201691%20ttg%20Keselamatan.

PANDUAN PENCATATAN & PELAPORAN KPP 6