Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

PROGRAM OBSERVASI AYAH EDY

Kami yang bertandatangan di bawah ini :


Orang tua siswa dari Luh Sheeva May Cahayani usia anak 8 tahun

Nama Ayah : Putu Juniarta


Alamat : Jalan Taman Giri, Perumahan Bina Mumbul Blok M no.4, Jimbaran
No. Tlp : 085857469111
Alamat email : pjuniarta@yahoo.com

Nama Ibu : Luh Putu Ariani


Alamat : Perum Mustika Laksmi Blok E No.7, Desa Anturan, Kec.Buleleng
No. Tlp : 082147323653
Alamat email : luputu_24@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk menyetujui dan mentaati
ketentuan dan persyaratan yang berlaku dalam penyelenggaraan kegiatan observasi (
terlampir ).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Anturan, 3 September 2019

Yang Menyatakan

( Putu Juniarta ) ( Luh Putu Ariani )


Ayah Ibu