DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MANINJAU
Jl. H. Udin Rahmani No. 84 Kubu Baru Maninjau
Telepon.( 0752)-61007Kode Pos 26741

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
 Identitas responen akan dirahasiakan oleh peneliti
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Nomor NIK/BPJS :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku :
8. Alamat :

I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN

1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, di manakah tempat berobatnya?
a. Tenaga keshatan
b. Tradisional
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan
2. Berapa jarak rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, pustu,
polindes,praktek swasta)
a. Kurang dari 1 Km
b. 1-5 Km
c. 6-10 Km
d. > 10 Km
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
 4. Jaminan kesehatan yang anda miliki?
a. BPJS (KIS, ASKES)
b. Iuran dana sehat
c. Asuransi lain
d. Tidak punya

II. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Kapan pertama kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Usia kehamilan 1-3 Bln
b. Usia kehamilan 3-6 Bln
c. Usia kehamilan 6-9 Bln
3. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan selama hamil?
a. 3 bulan pertama........ kali
b. 3 bulan kedua ........kali
c. 3 bulan ketiga ..........kali
4. Dimana Ibu berencana untuk melahirkan?
a. Rumah sakit/Puskesmas
b. Bidan
c. Dukun
5. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
6. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
7. Berapa usia anak terakhir anda?.....................
8. Imunisasi apa saja yang sudah diperoleh anak terakhir anda?
a. BCG
b. HB0
c. DPTHBHib.....kali
d. Polio.............kali
e. Campak
f. Tidak lengkap sesuai usia
9. Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang ( posyandu atau puskesmas)
a. 1-7 kali, alasan.........
b. 8 kali atau lebih
10. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Gizi buruk?
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan.....
 b. Tidak
11. Apakah anak anda diberikan ASI ekslusif?
a. Ya, berapa lama.....bln
b. Tidak, alasan.............
12. Alat kontrasepsi apa yang anda gunakan sekarang?
a. Hormonal, sebutkan....
b. Non Hormonal, sebutkan....
c. Alamiah, sebutkan....
d. Tidak menggunakan kontrasepsi, alasan.....
13. Apakah keluarga anda mempunyai kebiasaan untuk sarapan pagi?
a. Ya
b. Tidak, alasan............
14. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan atau menu
seimbang?
A. Ya
B. Tidak, alasan ....................................
15. Apakah anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan....................
III. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah yang ditempati?

2. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) syarat: kondisi dinding, lantai, pencahayaan,

jarak
peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,
jamban leher angsa, dan memiliki septi tank:
a. Ada sarana dan memenuhi syarat
b. Ada sarana dan tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan …………………….

3. Dari mana sumber penyediaan air bersih untuk minum, masak dan mencuci?
a. Sumur
b. PDAM
c. Danau
d. Lainnya, sebutkan ………..

4. Kamar mandi yang di pakai keluarga :

a. Ada didalam rumah
b. Ada diluar rumah
c. Tidak ada, alasan …………

5. Kemanakah pembuangan limbah kamar mandi :

a. Got atau selokan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan atau danau
 d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL
6. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia
b. Tidaktersedia, alasan …………….

7. Ventilasi di dalam rumah :

a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela tetapi tidak ada lubang angin
c. Tidak ada jendela, alasan ……………..
8. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat Keluarga ) seperti jahe, Kunyit, kencur,
dll
a. Ya minimal 3 jenis
b. Ya, kurang 3 jenis
c. Tidak ada, alasan …………………..

IV.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan?
3 Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari?
4 Apakah anggota keluarga ada yang minum miras / narkoba?
5 Apakah anggota keluarga melakukan pemberantasan sarang
nyamuk minimal 1 kali dalam seminggu?
6 Apakah anggota keluarga ada melakukan aktifitas fisik/olah raga
minimal 30 menit tiap hari?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu?
9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB?

V.LANSIA
 1. Apakah anda memiliki riwayat penyakit?
a. Ya, sebutkan ……………………………………………………………
b. Tidak
2. Apakah anda mengalami masalah gangguan tidur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda melakukan olah raga secara rutin minimal 30 menit setiap hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………….
4. Apakah anda mengikuti senam lansia?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………….
5. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?
a. Ya, berapa kali ………………………
b. Tidak
6. Apakah anda memiliki KMS lansia?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………
8. Apakah anda merokok?
a. Ya, berapa banyak ……………
b. Tidak

VI. KELUARGA BERENCANA

1.Apakah anda mengetahui manfaat KB?
a.Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c.Lain-lain …………………….
2. Menurut anda apakah efek samping menggunakan KB?
 a.Kegemukan
b. Perdarahan
c. Mengurangi kesuburan
d. Keputihan
e. Flek di wajah
f. Lain-lain …………….
3. Apakah anda menggunakan KB?
a. Ya, sebutkan ………………
b. Tidak, alasan …………………
4. Apakah anda merasa perlu mendapatkan informasi yang lengkap tentang KB?
a. Ya
b. Tidak
5. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang KB?
a. Petugas kesehatan
b. Media elektronik dan media massa
c. Orang lain
6. Apakah anda tau IVA Test?
a. Ya
b. Tidak
7. Pernahkah anda pernah melakukan pemeriksaan IVA?
a. Ya
b. Tidak
8.Apakah anda tau tentang SADARI?
a. Ya
b. Tidak
9. Pernahkah anda melakukan SADARI?
a. Pernah, kapan …………………
b. Tidak pernah
VII. EKONOMI
1.Berapakah penghasilan rata-rata setiap bulan?
a. < Rp.500.000
 b. Rp.500.000 – Rp.1.000.000
c. > Rp.1.000.000
2. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga memiliki tabungan?
a. Ya
b. Tidak