Anda di halaman 1dari 10

NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

KELOMPOK L-32

Nama : Ny. As Status pernikahan : Menikah


Usia : 35th Alamat : Pesantren, Kediri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING
CLUE & CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Ripening - TTV - Memberitahukan kepada
Identitas Pasien :  Ny.AS 1. Primigravida G1P000A0 NST Misoprostol - Keluhan ibu dan keluarga
Ny.AS /Perempuan/35 Th /Perempuan/35 Th 2. Postdate UK 41-42 USG 4x50mcg pasien mengenai kondisi
 Fetal distress mgg Tunggal  Pro spontan Observasi
kehamilan ibu
Hidup pervaginam CHPB 4 jam
Anamnesis : Autoanamnesis  UK : 41-42mgg Letjur + kemudian - Memberitahukan tujuan
 Abdomen : Prekep + dari tindakan yang akan
Keluhan Utama : dengan Post dilakukan kepada ibu
Gerak janin menurun - L1 : teraba bundar Date dan terapi yang
lunak
diberikan kepada ibu
RPS : kesan bokong
merupakan terapi untuk
Pergerakan bayi menurun TFU : 30 cm
menjaga kondisi ibu
sejak 4 hari sebelum pasien - L2 : PUKA,
tetap baik selama
masuk rumah sakit. DJJ
kehamilan
Sebelumnya pergerakan 170,180,168x/menit - Menjelaskan kepada
normal dan sering. Namun 4 irreguler pasien akan dilakukan
hari ini hanya 7-9 kali - L3 : Teraba bulat persalnan pervaginam
bergerak dalam sehari. tidak keras dengan resiko
keluar cairan yang merembes (kesan kepala) perdarahan dan robekan
melalui jalan lahir, maupun - L4 : Sudah masuk jalan lahir
darah. Namun 1 hari lalu PAP, 4/5 - Ibu harus mau makan
keluar lendir hijau kental saat - His : + jarang dan minum agar kuat
buang air kecil. Pasien datang saat proses lahiran
ke Puskesmas pukul 06.00 - Ibu terasuk dalam
pagi setelah dilakukan kehamilan resiko tinggi

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :


NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

pemeriksaan belum ada VT Obstetri tidak ada sehingga ibu harus


pembukaan. Pasien mengeluh pembukaan, melahirkan di rumah
merasa kenceng-kenceng presentasi kepala, V 0 sakit dan ditolong dokter
sejak 2 hari lalu namun hilang - Konsultasi KB

timbul tidak terlalu sering.
Tidak ada pandangan buram,
nyeri uluh hati (-), Pusing (-),
kaki bengkak (-), selama
kehamilan ini ibu tidak pernah
keluar darah dari jalan lahir.
BAK terakhir ketika sampai
di rs haji. BAB belum ada dari
kemarin malam.
Pasien juga tidak mengeluh
adanya mual, demam, batuk,

RPD :
 HT -, DM -,

RPSos:
 Pekerjaan wiraswasta

RPK :
 Ayah pasien hipertensi
R. Pengobatan:
 Tidak mengkonsumsi
obat HT atau
antikoagulasi maupun
jamu
R. Menstruasi:
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

Menarche usia 12 th
Lama 7 hari
Siklus 28 hari, teratur
Disminorhea –
R. Persalinana :
Hamil ini
R. Kehamilan ini:
HPHT : 24-04-2019
HPL : 31-01-2020
UK : 39- 40 minggu
ANC : 10 x di puskesmas,
2x di dokter
Hamil muda : mual, muntah
Hamil Tua : pusing, edema
tungkai

R. Ginekologi :
-

Pemeriksaan Fisik :
 KU : Tampak sakit
sedang
 GCS : 456
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 T axilar : 36,5 C
 Tb : 150 cm
 BB : 62,5 kg
 BMI : 27,77
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

 BB sebelum hamil :
45kg
Kepala dan leher :
 AICD -/-/-/-
Thorax
 Cor : Normal
 Pulmo : Normal
Abdomen
 Normal
Ektremitas :
- Akral : AKHM
- Oedem : pitting oedem
+ ekstremitas bawah

Status obstetric:
Inspeksi:
- Abdomen: strie gravida +
bekas operasi -,
tanda – tanda peradangan -.
Palpasi:
- L1 : teraba bundar lunak
kesan bokong
TFU : 30 cm
- L2 : PUKA,
DJJ 170, 168, 190,
180x/menit irreguler
- L3 : Teraba bulat keras
(kesan kepala)
- L4 : Sudah masuk PAP,
4/5
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

- His : + jarang

Vagna Toucher :
Vulva-vagina :
secret -, darah -, lendir putih
VT Obstetri tidak ada
pembukaan, presentasi
kepala, V 0

Status Neurologis
• GCS : 456
• Fungsi luhur :
Normal
• Meningeal sign :
KK (-), Kernig (-)
N. Cranialis:
- Nervus II, III : RC
+/+ PBI 3mm/3mm
- Nervus III, IV, VI :
Normal
- Nervus V :
Normal
- Nervus VII :
Normal
- Nervus VIII : +/+
- Nervus XII :
Normal

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :


NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

• Motorik
5 5
4444 5555

• Tonus : Normal
• R. Fisiologis

• R. Patologis
- Hoff : -/-
- Trom -/-
- Babinski -/-
- Gordon -/-
• Sensorik : Normal
• ANS : Normal, pasien
menggunakan kateter uri

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :


NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

LANDASAN TEORI

Kehamilan yang berlangsung selama 249 hari (42 minggu) atau lebih dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus 28 hari atau 280 hari (40 minggu) dari hari
terjadinya konsepsi. Menurut American College of Obstetrian & Gynaecologyst kehamilan postterm adalah usia kehamilan genap atau lebih dari 42 minggu (294 hari) dari
hari pertama menstruasi terakhir. Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil ultrsonografi pada trimester 1. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai
20%. Insidens kehamilan post-term tergantung pada beberapa faktor : tingkat pendidikan masyarakat, frekuensi kelahiran pre-term, frekuensi induksi persalinan, frekuensi
seksio sesaria elektif, pemakaian USG untuk menentukan usia kehamilan, dan definisi kehamilan post-term ( 41 atau 42 minggu lengkap ). Faktor predisposisi terjadinya kehamilan
postterm : anensepali, hypoplasia adrenal, defisiensi plasental sulfatase. Pada keadaan diatas, tidak terdapat kadar estrogen tinggi seperti pada kehamilan normal. Pada post
date (kehamilan lewat waktu) merupakan kehamilan yang lewat batas waktu yaitu 294 hari / lebih dari 42 mgg. Post date juga bisa mengakibatkan kematian perinatal jadi pada komplikasi ini
perlu penanganan segera untuk mengurangi kematian Ibu dan janin, karena kita tahu bahwa angka kematian Ibu dan janin di Indonesia masih tinggi.

Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10% bervariasi antara 3,5%-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Kini dengan pelayanan
USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 mgg sehingga penyimpangan hanya 1 mgg. Kekhawatiran dalam menghadapi
kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya resiko kematian dan kematian perinatal. Resiko kematian pirenatal kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan
perinatal.resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali lipat di banding kehamilan aterm.

Etiologi dan patofisiologi

Seperti halnya teori bagaimana rcrjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm belum jelas. Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postrerm sebagai akibat

gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukar, antara lain sebagai berikutl'

- Pengaruh progesteron. Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus

terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa rcrjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesreron.

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :


NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

- Teori oksitosin. Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin

dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab kehamilan postterm.

- Teori Kortisol/ACTH janin. Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai "pemberi tanda" untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar konisol plasma janin. Konisol janin akan mempengamhi

plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin,

dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

- Saraf uterus. Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian

bawah masih tinggi kesemuanyadiduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm. .

- Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham,

menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

Masalah Ibu

 Serviks belum matang (70% kasus)

 Kecemasan Ibu

 Persalinan traumatis akibat janin besar (20% kasus)

 Angka kejadian seksio sesarea meningkat karena gawat janin, diatosia,dan disprovsi setalo pelvik.

 Meningkatnya pendarahan pasca persalinan, karena penggunaan oksitosin untuk akselerasi atau induksi.

b. Masalah janin

 Kelainan pertumnuhan janin

 Janin besar dapat menyebabkan distosia bahu, traktur klavikula, palsierb duchene

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :


NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

 Pertumbuhan janin terhambat

 Oligohdramnion

c. kelainan cairan AMNION ani mengakibatkan :

 gawat janin

 keluarnya menoneum

 tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak

Diagnosis

Usia kehamilan 42 minggu atau lebih dihitung dari HPHT dengan siklus 28 hari. Penentuan umur kehamilan dengan rumus Naegele dan secara klinis. Melalui anamnesis :

- Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya

- Siklus 28 hari dan terarur

- Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir

Pemeriksaan USG untuk konfirmasi usia kehamilan, jumlah cairan ketuban kalsifikasi placenta.
Pemeriksaan KTG / NST

Tatalaksana

- - MRS
- Pemantauan dengan NST dan USG
- Terminasi kehamilan
 Tergantung dari kematangan serviks

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :


NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

1. Serviks matang (Bishop Skor ≥ 6)


 Dilakukan induksi persalinan
 Seksio sesarea
2. Serviks belum matang (Bishop Skor < 6)
 Pematangan serviks dengan tablet misoprostol
 Operasi seksio caesaria
3. Pengelolaan Intrapartum
 Pasien tidur miring ke sebelah kiri
 Pemantauan DJJ ( denyut jantung janin ) dengan ketat
 Segera setelah lahir, anak harus diperiksa akan kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemia

DAFTAR PUSTAKA:

- Cunningham, Gary, et al. 2014. Obstetri Williams. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

- Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

- Brinkman C. Kelainan kehamilan hipertensif. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta : Hipokrates; 2001:179-91

- PNPK RS Gambiran Kediri

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :

Anda mungkin juga menyukai