Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133602010220P000920

133602010220P000920
FKTP : RAAS(13360201)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUMENEP(0209)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAHMAWI Umur : 29 Tahun : 17-Jan-1991

No. Kartu BPJS : 0002861810932 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Paralytic ileus (K56.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 10 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Feb-2020

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00;09:00 - 13:00

Ita Yunia Ramadhani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-May-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAHMAWI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)