Anda di halaman 1dari 34

Lampiran 2

STIKES MITRA BUNDA PERSADA Alamat : Jl. Seraya No.1 Tlk.


Telp. 0778-429431 Nama :
Tgl lahir :
Lampiran 2

ASESMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM
Masuk Ruang : Anggrek Tanggal : 28 – 11 – 2019 Pukul : 05:18
Tiba di ruangan dengan cara : Berbaring Masuk melalui : IGD
Keluhan Utama : klien mengatakan nafsu makan menurun sudah ± 2 minggu, mual (+) dan muntah
(+),Muntah berupa air dan sedikit sisa makanan . Klien mengatakan merasakan lemas dan merasa lebih
cepat lelah, besok jadwal cuci darah.
KEADAAN UMU

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN


STATUS FISIK PASIEN
a. Tingkat kesadaran pasien
□Terjadi penurunan tingkat kesadaran
□Terjadi perubahan status mental
□Kondisi dalam keadaan koma
□Skala GCS < 7
□Tampak kebingungan ketika berinteraksi
b. Vital Sign: Tekanan Darah
 Tekanan darah berubah ubah (turun naik)
 Mengalami hipertensi
□ Tekanan darah meningkat dari kebiasaan
□ Mengalami hipotensi
c. Vital Sign: Frekuensi Nadi
□ Denyut nadi berubah ubah (turun naik)
□ Mengalami takikardia
□ Mengalami bradikardia
d. Vital Sign: Frekuensi Nafas
□ Perubahan frekuensi pernafasan (turun naik)
□ Mengalami takipnea
□ Pasien tampak memposisikan Orthopnea
□ Mengalami bradipnea
e. Vital Sign: Temperatur Tubuh
□ Fluktuasi suhu tubuh pasien (turun naik)
□ Mengalami hipertermia
□ Mengalami hipotermia
f. Pasien mengalami luka
Keterangan terkait luka : area luka ________-____________ diameter luka ___-_____ kedalaman
luka ___-_
warna dasar luka ___-_____ jenis luka: steril/ kotor/ bersih/ kronik) *)coret yang tidak bersesuaian
Keterangan tambahan lainnya: tidak ada luka
Pasien mengalami cedera
□ Terdapat cedera otak
□ Terdapat cedera tulang punggung
□ Terdapat cedera bagian ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing
□ Terdapat cedera bagian wajah
h. Pasien □ Fraktur
mengalami fraktur panggul □ Fraktur tulang
□ Fraktur gigi □ Fraktur tulang belakang
kepala □ Fraktur di dada
□ Fraktur di
wajah
□ Fraktur ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
Keterangan tambahan lainnya terkait fraktur : Tidak pernah mengalami fraktur
i. Pasien mengalami trauma
□ Terjadi trauma pada pasien
□ Trauma spesifik: terjadi kerusakan neurologi pada pasien
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada wajah ( ), leher ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada mulut
□ Trauma
spesifik: terjadi trauma pada ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √
)
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada thorax ( ), abdomen ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Trauma spesifik: terjadi
trauma pada genitalia ( ), punggung ( ) *)beri tanda ( √)

j. Terdapat luka terbakar pada pasien


□ RULE OF NINE

Keterangan dari RULE OF NINE:

k. Pasien mengalami permasalahan pada kemampuan sensori


□ Adanya permasalah penglihatan
□ Adanya gangguan respon sensori motoric
□ Adanya penurunan sensori penciuman
□ Adanya penurunan sensasi
□ Adanya sensasi tersumbat (tercekik)
l. Penampilan pasien ketika diamati
□ Pasien batuk, namun tidak bisa membatukkan
□ Pasien batuk, namun tidak efektif
□ Pasien batuk sebelum menelan (tersedak)
□ Pasien tampak tercekik
□ Pasien sadar namun tampak menurun dalam kebersihan diri
□ Pasien tampak berkeringat
□ Pasien mengeskpresikan / mengeluhkan gatal
□ Pasien tampak menggigil
□ Pasien tampak kejang
□ Pasien tampak gemetar
□ Pasien tampak lemah
m. Kondisi wajah pasien
□ Pasien tampak meringis
□ Adanya beaten look (facial mask)
□ Tampak tegang dan kemerahan
□ Adanya trauma pada wajah pasien
□ Adanya kemerahan pada wajah pasien
□ Adanya sembab atau edema pada wajah
□ Pasien tampak kesakitan
□ Pasien tampak menangis
□ Pasien tampak sedih
□ Pasien tampak bahagian
□ Lainnya, sebutkan _______klien tampak lemah dan pucat__________________________
n. Kondisi mata pasien
□ Menunjukkan ekspresi tatapan kosong (mata tidak bersinar)
□ Mata pasien terbelalak
□ Sklera tampak kuning
□ Pasien berkedip kurang dari 5x/menit
□ Mata tampak kemerahan dan berair
□ Mata tampak sembab/edema
□ Mata tampak adanya lingkaran hitam/gelap di sekitar mata
□ Pupil: isokor ( √ ), unisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( )
o. Kondisi leher pasien
□ Adanya trauma leher
□ Tampak adanya distensi vena jugularis
□ Adanya kontraksi otot sternokleidomastoideus
p. Kondisi mulut dan hidung pasien
□ Adanya trauma pada mulut pasien
□ Tampak gigi lengkap (√ ), adanya gigi palsu ( )
□ Gigi tampak bersih ( ), gigi tampak kotor (√ )
□ Adanya asesoris gigi (kawat gigi, batu/sejenis berlian dll)
□ Hidung tampak kemerahan
□ Bagian hidung: adanya cairan yang keluar pada lubang hidung
□ Adanya sumbatan pada hidung
q. Kondisi kulit pasien
□ Capillary refill time (CRT) : < 2 detik
□ Warna kulit tampak sianosis
□ Warna kulit tampak pucat ( ), dusky ( )
□ Terjadi acrocyanosis dan sianosis pada kuku jari
□ Kulit tampak kemerahan
□ Terjadi perubahan integritas kulit
□ Jaringan kulit tampak rusak
□ Kulit tampak kuning keorangean
□ Kulit tampak edema, skala edema ____-______
□ Adanya edema anasarka
□ Kulit teraba kering
□ Kulit teraba lembab
r. Keterangan tambahan
1) Jumlah minum pasien dalam sehari ± 1800 cc/hari
2) Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)
Persepsi sensori 4 Baik
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Total terbatas
Kelembaban 4 Jarang lembab
3 Terkadang lembab
2 Sangat lembab
1 Selalu lembab
Aktivitas pasien 4 Berjalan bebas
3 Sesekali jalan
2 Dikursi Roda
1 Ditempat tidur
Mobilitas 4 Tidak terbatas
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Imobilitas
4 Sangat Baik
3 Adekuat
Nutrisi pasien 2 Inadekuat
1 Sangat Buruk
Gesekan 3 Mandiri
2 Dibantu alat sebagian
1 Dibantu Penuh
≤ 10 Resiko Sangat Berat
10 sd 12 Resiko Berat
13 sd 14 Resiko Sedang
15 sd 23 Resiko Ringan
EKONOMI
a. Kondisi ekonomi pasien
□ Ketidakcukupan / keterbatasan sumber keuangan
□ Krisis finansial akibat kondisi sakit pasien
b. Kondisi caregiver
□ Produktivitas kerja caregiver rendah akibat kondisi pasien sakit
□ Tanggung jawab menjadi caregiver selama 24 jam penuh
□ Krisis finansial akibat menjadi caregiver pada kondisi sakit pasien
c. Keterangan tambahan
Hambatan ekonomi pasien (misal: pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll)
Jelaskan : klien menggunakan BPJS

PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pasien tampak malu dengan hilangnya bagian tubuh
b. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien
c. Perilaku caregiver
□ Tidak cukup pengetahuan pencegahan decubitus
□ Tidak mampu melaksanakan promosi kesehatan rencana terapeutik yang disetujui
d. Kondisi caregiver
□ Status perkawinan: caregiver adalah pasangan
□ Caregiver mengalami gangguan kesehatan
□ Caregiver secara perkembangan tidak siap untuk berperan sebagai caregiver
□ Pola koping caregiver tidak efektif
e. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan
□ Perpanjangan durasi perawatan yang diperlukan
□ Tidak cukup rekreasi untuk caregiver
□ Tidak cukup waktu istirahat untuk caregiver
□ Tugas merawat yang kompleks
□ Kelebihan aktivitas sebagai caregiver
f. Kondisi psikis pasien
□ Pasien tampak depresi
□ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi
g. Kondisi spiritualitas pasien
□ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa ikut berpartisipasi dalam
kebiasaan ibadah
□ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah
h. Keterangan tambahan
a) Pasien dalam kondisi
( ) Depresi; ( ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi menyakiti diri
sendiri/orang lain;
( √ ) Baik
b) Status pernikahan
( ) Belum menikah; (√ ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda
c) Keluarga terdekat
( ) Istri; (√ ) Suami; (√ ) Anak; ( ) Orang tua; ( ) Saudara,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ___________
Telepon _____________________
d) Hubungan dengan anggota keluarga
( √ ) Baik; ( ) Buruk
e) Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
( √ ) Sholat; (√ ) Berzikir; ( ) Yasinan,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, _________________________
f)Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
( √ ) Ya; ( ) Tidak*)beri tanda ( √ )
g) Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat oleh perawat
yang berjenis kelamin sama, dll)
Jelaskan : Klien tidak ada keinginan khusus
h) Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan yang dianut,
mitos budaya setempat, dll)
Jelaskan : Tidak ada hambatan sosial dan budaya pasien
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
klien mengatakan nafsu makan menurun sudah ± 2 minggu, mual (+) dan muntah (+),Muntah
berupa air dan sedikit sisa makanan . Klien mengatakan merasakan lemas dan merasa lebih cepat
lelah, besok jadwal cuci darah. Klien mengatakan penyakit ginjal baru diketahui.
Klien tampak lemah, kesadaran composmentis, klien tampak pucat, tidak, tampak klien hanya
bisa berbaring ditempat tidur ADLs klien dibantu oleh kelurganya, tampak klien menggunakan selang
kateter, hasil TTV :
Hb : 8,3 gr/dl, TD : 140/90 mmHg, S : 36,3ºC,
RR : 20 x/m, HR : 81 x/m, SPO2 : 99%
b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu
Klien mengatakan sudah lama menderita penyakit hipertensi dan diabetes mellitus sejak ±5 tahun
yang lalu, c. C. Deskripsi riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan orang tuanya dahulu pernah menderita hipertensi dan diabetesmellitus
sebelum meninggal
d. Riwayat kesehatan sekarang
 Pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan aktivitas
□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
 Kekambuhan gejala penyakit
e. Riwayat kesehatan dahulu
□ Pasien sebelumnya pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang
 Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
□ Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
□ Pilihan yang tidak efektif dalam hisup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan
□ Pasien pernah terpapar pajanan kontaminan sebelumnya
□ Pasien terpajan pestisida/zat kimia/biologis/polusi/limbah/radiasi yang mempengaruhi
kesehatan
f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien
□ Pasien tidak mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana terapeutik yang
disetujui
□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok, alkoholik)
□ Tidak menerima perubahan status kesehatan
□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan
□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan
g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
□ Kurangnya dukungan sosial terhadap kesehatan pasien
□ Konflik di dalam lingkungan keluarga
□ Konflik pengambilan keputusan
h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
□ Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia
 Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan
i. Aktivitas fisik / olahraga
□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga
 Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga
 Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis
kelamin

RIWAYAT ALERGI
a. Pasien mempunyai riwayat alergi
□ Pasien mengatakan mempunyai riwayat alergi
□ Pasien terpapar allergen
b. Keterangan tambahan, Jika terdapat Alergi:
□ Alergi obat
Nama obat _____________________________
□ Alergi Maknanan
Jenis makanan __________________________
□ Alergi lainnya
Sebutkan ___________tidak ada alergi___________________
c. Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)
( ) Terpasang; ( ) Belum terpasang*)beri tanda ( √ )
d. Jika terpasang, siapa yang memasang
( ) Perawat; ( ) Dokter; ( ) Apoteker; ( ) Nutrisionis *)beri tanda ( √ )
e. Keterangan lainnya : tidak ada alergi
ASESMEN NYERI
a. Nyeri yang dialami akibat
□ Akibat agen cidera Fisik
□ Akibat agen cidera Biologi
□ Akibat agen cidera Kimia
b. Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan : tidak
c. Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan
d. Pasien mengalami nyeri yang ekstrim
e. Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi keseharian dan kesejahteraan :
f. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
1. Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS

PENGUKURAN SKALA NYERI

Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Nyeri Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat

Onset :- :-
Provocative :- :-
Quality :- :-
Region : - :-
Severity :- :-
Time : - :-

2. Onset (nyeri atau ketidaknyamanan saat muncul berapa lama)


-
3. Provocation (faktor yang memperburuk rasa nyeri)
( ) Cahaya; ( ) Gelap; ( ) Gerakan; ( ) Berbaring; ( ) Beraktivitas; *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,
____________
______________________________________________________________________________
________
4. Quality (rasa nyeri seperti)
( - ) Ditusuk; ( ) Dipukul; ( ) Berdenyut; ( ) Ditarik; ( ) Dibakar; *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,
________________
_____________________________________________________________________________
_________
5. Regio (lokasi dan penyebaran nyeri)
-
6. Severity (tingkat keparahan nyeri)
( ) Tidak nyeri; ( ) Nyeri ringan; ( ) Nyeri sedang; ( ) Nyeri berat; ( )Nyeri berat tidak
terkontrol*)beri tanda (
)
7. Time (waktu berlangsung nyeri)
( ) < 30 menit; ( ) > 30 menit*)beri tanda ( √ )
RISIKO JATUH
a. Pasien memakai alat bantu gerak dalam aktivitas
1) Menggunakan kursi roda
2) Menggunakan alat bantu berjalan (walker, cane)
b. Pasien mengalami kesulitan berjalan
c. Pasien mengalami perubahan gaya berjalan
d. Pasien mengalami keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas
e. Postur pasien tidak stabil dan kesulitan dalam berbalik
f. Pasien mengalami pergerakan yang lambat, memicu tremor dan tidak terkoordinasi
g. Pasien mengalami gangguan keseimbangan
h. Pasien mengalami permasalah pendengaran
i. Keterangan tambahan tentang risiko jatuh pada pasien
j. Keterangan lainnya,
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________________
_______
1. Morse Fall Scale (MFS)
Riwayat jatuh
25 Kurang dari 3 bulan
0 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan

Kondisi kesehatan
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit

0 Bantuan ambulasi
30 Berpegangan pada
perabotan
15 Menggunakan
tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring

Terapi IV / Anti koagulan


20 Terasang infus terus menerus
0 Tidak

Gaya berjalan
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
0 Normal / kondisi tirah baring

Status mental
15 Lupa keterbatasan
0 Sadar kemampuan diri

Interpretasi hasil
0 - 24 Tidak berisiko
25 - 50 Risiko rendah
> 51 Risiko tinggi
2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)
Usia pasien
4 < 3 tahun
3 3 sampai dengan < 7 tahun
2 7 sampai dengan < 13 tahun
1 > 13 tahun
Jenis kelamin
2 Laki-laki
1 Perempuan
Diagnosis
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
2 Gangguan perilaku/psikiatri
1 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif
3 Tidak menyadari keterbatsan lainnya
2 Lupa akan adanya keterbatasan
1 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan
4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa
3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
2 Pasien diletakan pada tempat tidur
1 Area diluar rumah sakit
Pembedahan/sedasi/anestesi
3 Dalam 24 jam
2 Dalam 48 jam
1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika mentosa
3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
2 Penggunaan salah satu obat diatas
1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Interpretasi hasil
7 sd 11 Risiko rendah
> 12 Risiko tinggi
ASESMEN FUNGSIONAL
a. Pola Eliminasi
1. Status perkemihan
□ Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria
□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)
2. Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya
□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme (tegang)
□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih
□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan
intraabdominal
□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih
□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu telah
tercapai
□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu ingin
berkemih
3. Kondisi sistem perkemihan : Tidak ada masalah berkemih
□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja
□ Terjadi pembesaran prostat pada pasien
4. Masalah dalam BAB : tidak ada masalah BAB
□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya
□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar
□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja
□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair)
□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk
5. Keterangan tambahan
□ Frekuensi BAK : menggunakan selang kateter
□ Jumlah BAK
± 500 cc
□ Frekuensi BAB
1-2 kali/hari
□ Warna, Bau dan Konsistensi
Kuning, lembek
□ Tanggal terakhir BAB
Sebelum masuk rumah sakit

b. Pola Aktivitas-Latihan
1. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
 Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan
 Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif
□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas harian
2. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan
□ Kondisi pergerakan pasien yang menurun
□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih
□ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat tidur
□ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja fisik atau
mental
□ Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh lainnya yang
terganggu
3. Pasien mengalami masalah pada perawatan diri
□ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi
□ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri
□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan dengan baik
□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit
4. Pernafasan yang diperlihatkan pasien
□ Kedalaman pernafasan tidak normal
□ Irama nafas tidak normal
□ Perubahan pola nafas
□ Rongga hidung melebar saat bernafas
□ Adanya pursed lip breathing
□ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan, _____________________________________
5. Pasien mengalami dyspnea (sesak nafas)
6. Masalah otot pada pasien
□ Penurunan kekuatan otot
□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan
□ Penurunan koordinasi otot
a. Pola Tidur
1. Masalah pasien dalam istirahat
 Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat
□ Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang disebabkan faktor eksternal
□ Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur
□ Pasien terbangun diri hari
 Pasien kesulitan memulai untuk tidur
□ Pasien mengatakan tidur terasa tidak memuaskan
□ Gangguan pola tidur
2. Keterangan tambahan
□ Jumlah waktu tidur sebelum sakit
22:00 s/d 06:00 jam/hari
□ Jumlah waktu tidur setelah sakit
23:00 : 05:00 jam/hari
□ Penggunaan obat tidur
Tidak
Ya, Jelaskan jenis obat : Tidak ada
□ Dosis obat tidur
Tidak ada

RISIKO NUTRISIONAL
a. Berat badan pasien di bawah normal
b. Berat badan yang ekstrim (di bawah atau di atas sekali)
c. Berat badan pasien bertambah berlebihan
d. Berat badan pasien di atas normal (lihat IMT)
e. Masalah mengunyah dan menelan pada pasien
□ Terjadi masalah dalam proses menelan
□ Terdapat masalah dalam rongga mulut
□ Terdapat masalah dengan gigi
 Pasien merasa mual
 Terjadi muntah pada pasien
f. Masalah pada perut pasien
□ Mengeluhkan nyeri perut
□ Mengeluhkan kram perut
□ Terjadi peningkatan residual gastrik
□ Terjadi peningkatan tekanan intragastrik
g. Hasil pengkajian terhadap aktivitas peristaltik
□ Bising usus hiperaktif, frekuensi bising usus ± 20 kali/menit
□ Kurangnya aktivitas peristaltic
□ Tidak ada suara bising usus
□ Penurunan motilitas Gastro Intestinal, frekuensi bising usus… kali/menit
h. Perubahan pola makan
i. Penurunan selera makan : klien terjadi penurunan nafsu makan
j. Kebiasaan BAB pasien
□ Menganggap sendiri adanya konstipasi
□ Penyalahgunaan laksatif, enema dan suppositoria untuk menjamin BAB sehari-hari
k. Pasien mengalami kekurangan cairan – dehidrasi
l. Kurangnya asupan serat pada makanan :
m. Tidak cukupnya asupan cairan
n. Pasien terpasang infus
□ Diameter jarum infus terlalu besar
□ Kecepatan infus terlalu tinggi
□ Pemasangan lebih dari 72 jam (terlalu lama)
□ Larutan infus yang terpasang mengiritasi (misal: konsentrasi, suhu, pH)
□ Penusukan kateter yang tidak adekuat
□ Tempat penusukan dekat dengan sendi
o. Kondisi yang berhubungan dengan kulit pasien
Terjadi perubahan integritas kulit
□ Terjadi perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban, temperatur)
□ Terjadi perubahan turgor kulit dari kondisi normal
□ Terjadi perubahan pigmentasi
p. Kondisi yang berhubungan dengan jaringan
□ Terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan
□ Terjadi kerusakan jaringan
q. Kondisi infeksi
□ Pasien menderita infeksi virus
□ Menderita ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
r. Keterangan tambahan
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak
2 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)
Jika, Ya. Penurunan sebanyak
1 1 - 5 kg
2 6 - 10 kg
3 11 - 15 kg
4 > 15 kg
2 Tidak tahu berapa kilogram penurunannya
Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan?
0 Tidak
 Ya
2 Pasien dengan diagnosis khusus. Ya, sebutkan
__(essay)_____________

Interpretasi
Jika skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Nutrisionis : skor 2

KEBUTUHAN EDUKASI
a. Pasien mengalami gangguan fungsi kognitif : tidak
b. Pasien mengalami gangguan memori (kemampuan mengingat) : tidak
c. Kurang informasi yang didapat pasien terkait penyakitnya : ya
d. Pasien terlihat kurang minat untuk belajar : ya
e. Kurang sumber pengetahuan terkait penyakit dan pengobatan : ya
f. Pasien mengungkapkan minat untuk meningkatkan pembelajaran : ya
g. Paisen kurang pemahaman/pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar : ya
h. Pemahaman tentang penyakit
 Tidak, Jelaskan : klien tidak faham dengan jalan penyakitnya
□ Ya
i. Pemahaman tentang pengobatan
 Tidak,
□ Ya
j. Pemahaman tentang Nutrisi/ Diet
 Tidak, Jelaskan : klien sudah dijelaskan oleh dokter makanan yang pantang dan
makanan yang boleh dimakan
□ Ya
k. Pemahaman tentang perawatan
□ Aktivitas sehari-hari
 Makanan
 Olahraga
□ Perawatan luka dengan proses penyembuhan yang lama
□ Tumbuh kembang
□ Seksual
□ Modifikasi lingkungan
□ Manajemen stress
□ Pencegahan penyakit
□ Pencegahan komplikasi
l. Hambatan dalam menerima edukasi
□ Hambatan dalam penglihatan, pendengaran
□ Hambatan dalam emosi dan kognitif
 Hambatan dalam tingkat pendidikan, buta huruf dan kemampuan berbahasa
□ Hambatan dalam budaya, spiritual dan agama
DISCHARGE PLANNING
a. Pengaruh rawat inap terhadap
1. Pasien dan keluarga
□ Tidak
 Ya
2. Pekerjaan / sekolah
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan
____________________________________
3. Keuangan
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
b. Antisipasi terhadap masalah setelah
pulang dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
c. Apakah pasien tinggal sendiri
setelah pulang dari Rumah Sakit
 Tidak, Jelaskan orang yang bertanggung jawab merawat pasien : keluarga
□ Ya
d. Dimana letak kamar pasien
 Lantai 1
□ Lantai 2
□ Lainnya, ____________
e. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien
1. Penerangan
 Baik
□ Cukup
□ Kurang
2. Jarak lokasi kamar dengan kamar mandi
 < 5 meter
□ 5 meter
□ Lainnya, ________________
3. Penggunaan WC
□ WC Jongkok
 WC Duduk
f. Bantuan diperlukan dalam hal
 Menyia
pkan Makanan
□ Makan
□ Minum
□ Diet
 Menyia
pkan obat
□ Minum obat
 Mandi
 BAB /
BAK
 Berpak
aian
 Transp
ortasi
□ Edukasi kesehatan
□ Lainnya,
_________________________
____
g. Adakah yang membantu keperluan di atas
□ Tidak
 Ya, Jelaskan : keluarga
h. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari Rumah Sakit
(Kateter, NGT, Double lumen, Oksigen, dll)
 Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
i. Apakah mengunakan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit (Tongkat, Kursi Roda,
Walker, dll)
 Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
j. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari Rumah Sakit
(Home Care, Home Visit)
 Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
k. Apakan pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah
Sakit (Makan, Minum, BAB, BAK, dll)
□ Tidak
 Ya, Jelaskan : bermasalah dalam memenuhi kebutuhan makan, rasa mual dan
muntah klien yang menyebabkan nafsu makan klien berkurang
l. Apakah pasien memiliki Nyeri Kronis dan Kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit
 Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
m. Apakah pasien dan keluarga memelukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit
(Obat-obatan, Efek samping obat, Diet, Mencari pertolongan, Follow up, dll)
□ Tidak
 Ya, Jelaskan : klien memerlukan penjelasan tentang obat hipertensi untuk di
minumnya dirumah
n. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah
Sakit (Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan Bayi, dll)
 Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________

ASESMEN SPESIFIK

PASIEN DEWASA PENYAKIT DALAM


PASIEN DEWASA PENYAKIT DALAM
a. Breaden Scale Dewasa (<18)
b. Kondisi pasien menjalani rawat inap
 Pasien rawat inap
□ Pasien rawat inap dalam waktu lama
c. Pasien yang menggunakan ventilator mekanik

PASIEN DEWASA BEDAH


a. Breaden Scale Dewasa (<18)
b. Pasien yang menjalani operasi/pembedahan, jenis pembedahan: __________ ;
jenis anestesi: ___________
□ Pelaksanaan operasi lebih dari 2 jam
□ Prosedur operasi yang memanjang
□ Pasien menjalani prosedur pembedahan
c. Situasi pasien intraoperatif
□ Pelaksanaan prosedur pembedahan yang lama
□ Terjadi kontaminasi area pembedahan
□ Trauma area pembedahan
d. Situasi pasien postoperatif
□ Pasien dalam periode recovery
□ Pasien dalam proses waktu penyembuhan
e. Infeksi pembedahan perioperatif
I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Media.

Parameter Hasil Satuan Nilai rujuk


Hb 8,3 g/dl 11,0-16,5
Leukosit 42,000 /ul 3.500-10.000
Hematokrit 21 % 35-50
Eritrosit 2,6 juta/ul 3.8-5.8
Trombosit 268 Ribu/ul 150-500
MCV 81 fl 80,0-97,0
MCH 31 pg 26,5-33,5
MCHC 38 g/dl 31,5-35,0
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Netrofil Segmen 95 % 46-73
Limfosit 2 % 17-48
Monosit 2 % 4-10
Gula darah sewaktu 235 Mg/dl <200
Natrium 121 mmol/L 136-145
Kalium 5,3 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 94 mmol/L 98-107
Ureum 370 Mg/dl 10-50
Creatinin 11,3 Mg/dl 0,7-1,2

II. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

NO NAMA OBAT DOSIS EFEK


( indikasi dan kontraindikasi )

obat penghambat reseptor angiotensin II


1. Candesartan 1 x 16 mg (ARB) yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah

obat yang digunakan untuk mencegah


2. ondansentron 2 x 4 mg
serta mengobati mual dan muntah

obat untuk mengurangi cairan berlebih


dalam tubuh (edema) yang disebabkan
3. Furosemid 3 x 20 mg iv
oleh kondisi seperti gagal jantung,
penyakit hati, dan ginjal.

4. Meropenem 3 x 500 mg antibiotik yang digunakan untuk


menangani berbagai kondisi yang diderita
akibat adanya infeksi bakteri

ntuk menurunkan demam, meredakan


5. Paracetamol 3x1 sakit kepala, sakit gigi dan nyeri ringan
lainnya

obat yang digunakan untuk mengobati


7. Amlodipin 1 x 10 mg tekanan darah tinggi dan penyakit atreri
koroner

untuk mengatasi gangguan lambung,


8. Omeprazole 2 x 40 mg seperti penyakit asam lambung dan tukak
lambung.

Cairan yang digunakan sebagai pengganti


9. Inf. NacL 0,9 % Asnet
cairan tubuh

III. WOC (Web of Caution)

CKD

Sekresi protein
terganggu Sekresi eritropoitis turun

Sindrom uremia Produksi HB turun, anemia

Gangguan keseimbangan asam basa Oksihemoglobin turun

Produksi asam naik Suplai O2 kasar turun

Asam lambung naik


MK : Gangguan perkusi
Nausa, vomitus jaringan

MK : MK : Intoleransi
Ketidakseimbangan Aktivitas
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH


1. Ds : Produksi HB Gangguan perfusi
- Klien mengatakan badan lemah dan menurun, anemia jaringan
pusing
- Klien mengatakan penyakit ginjal baru
diketahuinya semenjak dirawat Oksihemoglobin
Do : turun
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Hasil HB : 8,3 g/dl Suplai O2 menurun
- Klien tranfusi PRC 2 kantong
- Hasil Ttv : TD : 140/90 mmHg,
S:
36,3ºC, RR : 20 x/m, HR : 81 x/m,
SPO2 : 99%
2. Ds : Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan nafsu makan nutrisi kurang dari
menurun sejak 2 minggu yang lalu
Gangguan kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan terasa mual dan keseimbanga
muntah air bercampur sisa makanan n asam basa
- Klien mengatakan makan hanya sedikit
- Klien mengatakan sulit untuk
menghabiskan makanan
Do : Produksi
- Klien tampak lemah
- Nafsu makan menurun
asam naik
- Makan hanya sedikit
- Tampak bibir klien kering
- Mual (+), muntah (+), muntah yang
keluar air bercampur sisa makanan
Asam
lambung naik

Nausa, vomitus

Anoreksia
3. Ds : Produksi HB Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan badan lemah, menurun, anemia
pusing, bisa bisa berbaring ditemapt
tidur, dan aktivitas dibantu keluarga
Do : Oksihemoglobin
- Klien tampak hanya berbaring turun
ditempat tidur
- Klien tampak lemah dan pucat
- Tampak aktivitas dibantu Suplai O2 menurun
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi


ke jaringan sekunder.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
mual muntah.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, penurunan suplai O2
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI


NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (NOC) (NIC)
1. Gangguan perfusi NOC NIC
jaringan Circulation status
Tissue Perfusion : cerebral Peripheral Sensation
Definisi : Penurunan Management
sirkulasi darah ke Kriteria Hasil :
perifer yang dapat (Manajemen sensasi perifer)
mengganggu kesehatan Mendemonstrasikan status o Monitor adanya daerah
sirkulasi yang ditandai tertentu yang hanya peka
Batasan dengan :
Karakteristik : terhadap
o Tekanan systole dan diastole panas/dingin/tajam/tumpul
o Tidak ada nadi o Monitor adanya paretese
dalam rentang yang
o Perubahan fungsi o lnstruksikan keluarga
diharapkan
motorik untuk mengobservasi kulit
o Tidak ada ortostatik
o Perubahan jika ada isi atau laserasi
hipertensi
karakteristik kulit o Gunakan sarung tangan
o Tidak ada tanda tanda
(warna, elastisitas, untuk proteksi
peningkatan tekanan
rambut, kelembapan, o Batasi gerakan pada
intrakranial (tidak lebih dari
kuku, sensasi, suhu) kepala, leher dan
15 mmHg)
o Perubahan tekanan punggung
darah diekstremitas Mendemonstrasikan, o Monitor kemampuan BAB
o Waktu pengisian o Kolaborasi pemberian
kemampuan kognitif yang
kapiler > 3 detik ditandai dengan : analgetik
o Klaudikasi o Monitor adanya
o Warna tidak kembali o Berkomunikasi dengan jelas tromboplebitis
ketungkai saat dan sesuai dengan o Diskusikan menganai
tungkai diturunkan kemampuan penyebab perubahan
o Kelambatan o Menunjukkan perhatian, sensasi
penyembuhan luka konsentrasi dan orientasi
perifer o Memproses informasi
o Penurunan nadi o Membuat keputusan dengan
o Edema benar
o Nyeri ekstremitas
o Bruit femoral Menunjukkan fungsi sensori
o Pemendekan jarak motori cranial yang utuh :
total yang ditempuh tingkat kesadaran membaik
dalam uji berjalan 6 tidak ada gerakan gerakan
menit involunter
o Pemendekan jarak
bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
o Perestesia
o Warna kulit pucat
saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :

o Kurang pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
o Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
o Diabetes melitus
o Hipertensi
o Gaya hidup monoton
o Merokok

2. Ketidakseimbangan NOC NIC


nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh o Nutritional Status : Nutrition Management
o Nutritional Status : food
Definisi : and Fluid Intake - Kaji adanya alergi
o Nutritional Status: makanan
Asupan nutrisi tidak nutrient Intake - Kolaborasi dengan ahli
cukup untuk memenuhi o Weight control gizi untuk menentukan
kebutuhan metabolik jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien.
Batasan - Anjurkan pasien untuk
Karakteristik :  Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
berat badan sesuai dengan - Anjurkan pasien untuk
o Kram abdomen tujuan meningkatkan protein dan
o Nyeri abdomen  Berat badan ideal sesuai vitamin C
o Menghindari dengan tinggi badan - Berikan substansi gula
makanan  Mampu mengidentifikasi - Yakinkan diet yang
o Berat badan kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
20% atau lebih  Tidak ada tanda-tanda tinggi serat untuk
dibawah berat badan malnutrisi mencegah konstipasi
ideal  Menunjukkan - Berikan makanan yang
o Kerapuhan peningkatan fungsi terpilih (sudah
kapiler pengecapan dan menelan dikonsultasikan dengan
o Diare  Tidak terjadi penurunan
o Kehilangan berat badan yang berarti ahli gizi)
rambut berlebihan - Ajarkan pasien
o Bising usus bagaimana membuat
hiperaktif catatan makanan harian.
o Kurang makanan - Monitor jumlah nutrisi
o Kurang dan kandungan kalori
informasi - Berikan informasi
o Kurang minat tentang kebutuhan nutrisi
pada makanan - Kaji kemampuan
o Penurunan berat pasien untuk mendapatkan
badan dengan nutrisi yang dibutuhkan
asupan makanan  Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
adekuat
o Kesalahan normal
- Monitor adanya
konsepsi
o Kesalahan penurunan berat badan
- Monitor tipe dan
informasi
o Mambran jumlah aktivitas yang biasa
mukosa pucat dilakukan
o Ketidakmampua
- Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
n memakan makanan
o Tonus otot makan
- Monitor lingkungan
menurun
o Mengeluh selama makan
- Jadwalkan pengobatan
gangguan sensasi
dan perubahan pigmentasi
rasa - Monitor turgor kulit
o Mengeluh
- Monitor kekeringan,
asupan makanan rambut kusam, dan mudah
kurang dan RDA patah
(recommended daily - Monitor mual dan
allowance) muntah
o Cepat kenyang - Monitor kadar
setelah makan albumin, total protein, Hb,
o Sariawan rongga dan kadar Ht
mulut - Monitor pertumbuhan
o Steatorea dan perkembangan
o Kelemahan otot - Monitor pucat,
pengunyah kemerahan, dan
o Kelemahan otot kekeringan jaringan
untuk menelan konjungtiva
- Monitor kalori dan
 Faktor Yang
intake nutrisi
Berhubungan : - Catat adanya edema,
o Faktor biologis
hiperemik, hipertonik
o Faktor ekonomi
papila lidah dan cavitas
o Ketidakmampua
oral.
n untuk
mengabsorbsi
nutrien - Catat jika lidah
o Ketidakmampua berwarna magenta, scarlet
n untuk mencerna
makanan
o Ketidakmampua
n menelan makanan
o Faktor
psikologis

3. Intoleransi aktivitas NOC NIC


berhubungan  Energy Conservation Activity Therapy
 Activity Tolerance - Bantu pasien untuk
Definisi :  Self Care: ADLS mengidentifikasi aktivitas
Ketidak cukupan energi yang mampu dilakukan
psikologis atau Kreteria Hasil : - Mampu untuk memilih
fisiologis untuk  Berpartisipasi dalam aktivitas konsisten yang
melanjutkan atau aktivitas fisik tanpa disertai sesuai kemampuan fisik,
menyelesaikan aktivitas peningkatan tekanan darah, psikologis sosial
sehari-hari yang harus nadi dan RR. - Bantu untuk
 Mampu melakukan
atau yang ingin mendapatkan alat bantuan
aktivitas sehari-hari (ADLS) aktivitas seperti kursi roda
dilakukan.
secara mandiri dan krek
Batasan  Tanda-tanda vital normal
- Bantu untuk
 Energy Psikomotor
karakteristik : mengidentifikasi aktivitas
 Level kelemahan
 Respon tekanan yang disukai
 Mampu berpindah
darah abnormal - Bantu pasien/keluarga
dengan atau tanpa bantuan
terhadap aktivitas  Status karbiopulmonari untuk mengidentifikasi
 Respon kekurangan dalam
adekuat
frekuensi jantung  Sirkulasi status baik beraktifitas
abnormal terhadap  Status respirasi - Bantu pasien untuk
aktivitas pertukaran gas mengembangkan motivasi
 Ketidaknyamana  dan ventilasi adekuat diri dan penguatan.
n setelah beraktivitas
 Dispnea
 Menyatakan
merasa letih
 Faktor yang
berhubungan:
 Kelemahan
umum
 Ketidakseimban
gan anatara suplai dan
kebutuhan oksigen

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No. Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf


Diagnosa Tindaka
Tanggal
. Kep n
2/11/19 1 08:00 - Memonitor adanya daerah S:
Senin tertentu yang hanya peka - Klien mengatakan
terhadap badan masih lemah
panas/dingin/tajam/tumpul dan pusing
08:15 - Memonitor saturasi oksigen O:
- Memonitor adanya paretese - Klien tampak lemah
08:45 - Membatasi gerakan pada
- Klien tampak pucat
kepala, leher dan punggung - Hasil HB : 8,3 g/dl
09:10 - Memberikan tranfusi PRC 2 - Tranfusi PRC 2
kantong kantong
09:39 - Memonitor adanya - Tidak tampak adanya
tromboplebitis tromboflebitis
- Mendiskusikan menganai Hasil Ttv : TD :
09:55
penyebab perubahan sensasi 140/90 mmHg,
- Memberikan terapi amlodipin
12 : 00
10 mg S:
36,3ºC, RR : 20 x/m,
HR : 81 x/m, SPO2 :
99%

A : Masalah Gangguan
perfusi jaringan belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
2 08:10 - Mengkaji adanya alergi S:
makanan - Klien
08:30 - Mengajarkan pasien mengatakan nafsu
bagaimana membuat catatan makan menurun
09:00 makanan harian. sejak 2 minggu yang
- Memonitor jumlah lalu
09:15 nutrisi dan kandungan kalori - Klien
- Memberikan informasi
mengatakan terasa
09:30 tentang kebutuhan nutrisi mual dan muntah air
- Mengkaji kemampuan
bercampur sisa
10:15 pasien untuk mendapatkan
makanan
nutrisi yang dibutuhkan
- Memonitor adanya - Klien
10:20
penurunan berat badan mengatakan makan
- Memonitor turgor kulit hanya sedikit
10:25
- Memonitor mual dan - Klien
muntah mengatakan sulit
10:30
- Menganjurkan klien untuk menghabiskan
untuk makan makanan disaat makanan
10:45
masih hangat O:
- Mengajurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering - Klien tampak
- Berkolaborasi dengan lemah
ahli gizi untuk menentukan - Nafsu makan
jumlah kalori dan nutrisi menurun
yang dibutuhkan pasien. - Makan hanya
sedikit
- Tampak bibir
klien kering
- Mual (+),
muntah (+), muntah
yang keluar air
bercampur sisa
makanan
- Tidak ada
alergi pada makanan
- BB : 55 Kg
- Turgor kulit
elastris

A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
3 08:05 - Mengkaji aktivitas yang S:
mampu dilakukan klien - Klien
08:12 - Membantu pasien untuk mengatakan badan
mengidentifikasi aktivitas lemah, pusing,
yang mampu dilakukan hanya berbaring
- Membantu untuk ditemapt tidur, dan
08:18 mendapatkan alat bantuan aktivitas dibantu
aktivitas seperti kursi roda keluarga
dan krek - Klien
09:14 - Membantu untuk
mengatakan sulit
mengidentifikasi aktivitas
untuk beraktivitas
yang disukai
karena menggunakan
09:24 - Membantu
selang kencing
pasien/keluarga untuk
O:
mengidentifikasi kekurangan
- Klien tampak
09:48 dalam beraktifitas
- Membantu pasien untuk hanya berbaring
mengembangkan motivasi diri ditempat tidur
dan penguatan. - Klien tampak
lemah dan pucat
10:03 - Menganjurkan keluarga - Tampak
untuk selalu menemani pasien aktivitas dibantu
keluarga
- Tampak
keluarga selalu
menemani pasien
A : Masalah
intoleransi aktivitas
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

03/11/19 1 08:00 - Memonitor adanya S:


Selasa 09:10 daerah tertentu yang hanya - Klien
peka terhadap mengatakan badan
09:55 panas/dingin/tajam/tumpul masih lemah dan
- Memonitor saturasi pusing
oksigen O:
- Memonitor adanya - Klien tampak
10:10 paretese lemah
- Membatasi gerakan pada
- Klien tampak
kepala, leher dan punggung
pucat
- Memonitor adanya
10:25 - Tidak tampak
tromboplebitis
adanya tromboflebitis
- Mendiskusikan
12 : 00 Hasil Ttv : TD :
menganai penyebab
150/90 mmHg,
perubahan sensasi
14 :00 - Memberikan obat
S:
amlodipin 10 mg
14: 10 36,9ºC, RR : 21 x/m,
HR : 95 x/m, SPO2 :
99%

A : Masalah Gangguan
perfusi jaringan belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
2 08:10 - Mengajarkan pasien S:
bagaimana membuat catatan - Klien
08:30 makanan harian. mengatakan nafsu
- Memonitor jumlah makan sudah
09:00 nutrisi dan kandungan kalori meningkat
- Memberikan informasi - Klien
09:15 tentang kebutuhan nutrisi mengatakan terasa
- Mengkaji kemampuan
09:30 pasien untuk mendapatkan mual dan muntah
nutrisi yang dibutuhkan tidak ada
10:15 - Memonitor adanya - Klien
penurunan berat badan mengatakan makan
10:20 - Memonitor turgor kulit hanya habis ±1/4
- Memonitor mual dan porsi
10:25 muntah
- Menganjurkan klien
O:
10:30 untuk makan makanan disaat
- Klien tampak
masih hangat
- Mengajurkan klien untuk lemah
makan sedikit tapi sering - Nafsu makan
- Berkolaborasi dengan meningkat
ahli gizi untuk menentukan - Makan habis
jumlah kalori dan nutrisi ±1/4 porsi
yang dibutuhkan pasien. - Tampak bibir
klien kering
- Mual (+),
muntah (-),
- Tidak ada
alergi pada makanan
- BB : 55 Kg
- Turgor kulit
elastris

A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
3 08:05 - Mengkaji aktivitas yang S:
mampu dilakukan klien - Klien
08:12 - Membantu pasien untuk mengatakan badan
mengidentifikasi aktivitas masih lemah, pusing,
yang mampu dilakukan - Klien
- Membantu untuk mengatakan
08:18 mendapatkan alat bantuan berbaring ditemapat
aktivitas seperti kursi roda tidur, dan aktivitas
dan krek masih dibantu
09:14 - Membantu untuk
keluarga
mengidentifikasi aktivitas
O:
yang disukai
- Klien tampak
09:24 - Membantu
masih hanya
pasien/keluarga untuk
berbaring ditempat
mengidentifikasi kekurangan tidur
09:48 dalam beraktifitas - Klien tampak
- Membantu pasien untuk lemah dan pucat
mengembangkan motivasi diri - Tampak
dan penguatan. aktivitas masih
10:03 - Menganjurkan keluarga dibantu keluarga
untuk selalu menemani pasien - Tampak
keluarga selalu
menemani pasien
A : Masalah
intoleransi aktivitas
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

04/11/19 1 08:00 - Memonitor adanya S:


Rabu daerah tertentu yang hanya - Klien
peka terhadap mengatakan lemah
panas/dingin/tajam/tumpul pusing sudah
09:10 - Memonitor saturasi berkurang
oksigen O:
10:25 - Memonitor adanya - Klien tampak
paretese lemah
12 : 00 - Membatasi gerakan pada
- Klien tampak
kepala, leher dan punggung
tidak pucat
- Memonitor adanya
14 :00 - Tidak tampak
tromboplebitis
adanya tromboflebitis
- Mendiskusikan
14: 10 Hasil Ttv : TD :
menganai penyebab
140/80 mmHg,
perubahan sensasi
- Memberikan obat
S:
amlodipin 10 mg
36,5ºC, RR : 21 x/m,
HR : 85 x/m, SPO2 :
99%

A : Masalah Gangguan
perfusi jaringan belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
2 08:30 - Memonitor jumlah S:
nutrisi dan kandungan kalori - Klien
09:15 - Mengkaji kemampuan mengatakan nafsu
pasien untuk mendapatkan makan sudah
09:30 nutrisi yang dibutuhkan meningkat
- Memonitor adanya - Klien
10:15 penurunan berat badan mengatakan mual
- Memonitor turgor kulit
berkurang dan
10:20 - Memonitor mual dan
muntah tidak ada
muntah
- Menganjurkan klien - Klien
10:30 mengatakan makan
untuk makan makanan disaat
masih hangat hanya habis ±1/2
10:45
- Mengajurkan klien untuk porsi
makan sedikit tapi sering
- Berkolaborasi dengan O:
ahli gizi untuk menentukan - Klien tampak
jumlah kalori dan nutrisi lemah
yang dibutuhkan pasien. - Nafsu makan
meningkat
- Makan habis
±1/2 porsi
- Tampak bibir
klien kering
- Mual (-),
muntah (-),
- BB : 55 Kg
- Turgor kulit
elastris

A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
3 08:05 - Mengkaji aktivitas yang S:
mampu dilakukan klien - Klien
08:12 - Membantu pasien untuk mengatakan badan
mengidentifikasi aktivitas lemah berkurang,
yang mampu dilakukan pusing berkurang,
- Membantu untuk - Klien
08:18 mendapatkan alat bantuan mengatakan sudah
aktivitas seperti kursi roda bisa duduk dan
dan krek beranjang dari
09:14 - Membantu untuk tempat tidur, dan
mengidentifikasi aktivitas aktivitas masih
yang disukai dibantu keluarga
- Membantu O:
09:24 pasien/keluarga untuk - Klien tampak
mengidentifikasi kekurangan lebih rileks
dalam beraktifitas - Klien tampak
- Menganjurkan keluarga sudah bisa duduk dan
09:48 untuk selalu menemani pasien beranjak dari tempat
tidur
- lemah (-) dan
pucat (-)
- Tampak
aktivitas masih
dibantu keluarga
- Tampak
keluarga selalu
menemani pasien

A : Masalah
intoleransi aktivitas
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan