A.

Biodata
Istri : Suami :
Nama Klien : Ny. S : Tn. M
Umur Klien : 39 Tahun : 28 Tahun
Alamat : Banjarmasin : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah : Menikah
Agama : Islam : Islam
Suku : Banjar : Banjar
Pendidikan : SMA : S1
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga : Swasta
Diagnosa Medis : G1 P0 A0 Post SC dengan tidak ada his
Tanggal MRS : 2 Februari 2017 jam 12.00 wita
No RM : xxxxxx
Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2017 jam 09.00 wita
Keluhan Utama saat ini : Klien mengatakan “nyeri di bagian perut
bekas luka operasi”
Riwayat Kehamilan Dahulu : Klien mengatakan “belum pernah hamil
sebelumnya”
Riwayat Persalinan dan Kelahiran saat ini :
G0, P1, A0, klien melahirkan anak pertama
dengan jenis kelamin laki-laki dengan proses
persalinan SC dilahirkan di RS Suaka Insan
Banjarmasin.
HPHT : 5-05-2016 (Hari+7, bulan-3, tahun+1)
5+7, 5-3, 2016+1 = 13-2-2017
Post natal care : -
Posisi Fetus :
Tipe Kelahiran : SC (Sectio Caesarea)
Penggunaan Anastesi : Regional Anastesi (SAB)
dan Analgetik
Masalah selama persalinan : Klien tidak mengalami his, usia kehamilan 39
minggu.
Data bayi saat ini : Bayi lahir dengan proses persalinan SC jam
15.00-14.00 wita tanggal 02-02-2017, jenis
kelamin Laki-laki, berat badan 3,400 gram,
panjang badan 48 cm, lingkar kepala 35 cm.
Keadaan psikologis ibu : 1. Fase taking in : saat ini perawatan berfokus
pada klien dikarenakan klien masih lemah
2. Fase taking hold : klien mengatakan ia
senang dan lega saat melahirkan bayinya,
namun klien merasa sedih karena saat ini
masih belum bisa bertemu dan merawat
bayinya karena bayinya harus menjalani
perawatan terlebih dahulu.
Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan “ dalam keluarga saya tidak
ada riwayat penyakit turunan seperti diabetes
mellitus, tekanan darah tinggi.”
Riwayat Ginekologi : Tidak ada
Riwayat Obstertic :
Tempat Komplika
Jenis Cara Keadaa
N persalina BB si Selama
Kelami Lahi n Saat Umur
o n dan lahir Proses
n r Ini
penolong Persalinan
3.40
Rumah Kuran
Laki- 0 Tidak ada
2. SC sakit, Sehat g dari
laki Gra his
Dokter 24 jam
m

Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum
: Kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6,
terpasang infus RL 20 tpm di intra vena
radialis dekstra, tampak terpasang kateter,
terpasang gurita pada bagian abdomen, klien
tampak menahan rasa sakit, tampak luka bekas
 operasi tertutup dengan kasa dan hepapix dan
terpasang diapers.
Berat badan : -
Tinggi badan : 158 cm
TTV : TD = 120/70 mmHg
N = 88x/Menit
RR = 22x/Menit
T = 36,3 °C

Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Kulit, rambut, kuku Kulit tidak pucat, rambut berwarna hitam,
distribusi rambut merata, kuku tampak bersih,
CRT < 3 detik.
Kepala dan leher Kepala tidak terdapat benjolan massa ataupun lesi,
leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada peningkatan CVP dan CJP.
Telinga Bentuk kedua telinga simetris, tidak terdapat
serumen, tidak ada pengeluaran cairan,
pendengaran baik dengan pasien dapat
merespon/mendengar apa yang diucapkan
perawat.
Mulut, tenggorokan, Bibir tampak kering, tidak ada pembesaran tonsil,
hidung tidak ada tanda-tanda peradangan pada
tenggorokan, pernapasan normal, tidak ada polip,
tidak ada keluhan sesak napas.
Thoraks dan paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada rotraksi
dinding dada, tidak ada napas dalam, tidak terlihat
otot bantu pernapasan.
Palpasi : pada saat dilakukan palpasi getaran vocal
fremitus teraba pada seluruh apeks paru.
Perkusi : didapatkan bunyi sonor pada dinding
thorax dextra dan sinistra.
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi napas tambahan.
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
 Palpasi : Tidak teraba adanya ictus cordis.
Auskultasi : bunyi jantung satu dan dua Tunggal
(lub dup) reguler, tidak terdengar mumur ataupun
gallop.
Abdomen Inspeksi : ada luka bekas operasi tertutup kasa dan
hepapix pada abdomen dengan arah sayatan
vertikal.
Auskultasi : Bising usus 9 x/menit
Palpasi : Tinggi fundus sejajar pusat teraba keras,
kontraksi ada 2x dalam 10 menit.
Perkusi : Pekak pada semua lapang abdomen
Payudara adanya penonjolan puting payudara, tidak ada
benjolan pada payudara, pengeluaran ASI masih
sedikit, payudara tampak bengkak dan keras pada
kedua payudara.
Genetalia Lokea rubra ± 25cc/12 jam, warna merah segar,
kontensitas lokea cair, terpasang volley kateter
Anus dan rectum Tidak ada hemoroid.
Muskuloskeletal Tidak ada kelemahan otot, terpasang infus di vena
5 5
radialis dekstra, skala otot 5 5

Riwayat Kesehatan
1. Pola persepsi kesehatan-pemelihatan kesehatan
Sebelum masuk RS : klien mengatakan “kesehatan adalah hal yang sangat
penting, jika ia sakit maka akan berpengaruh pada janin yang dikandung,
klien ada memeriksakan kehamilan/kandungannya ke klinik bidan
praktek”.
Saat ini : klien mengatakan “sekarang ia mempercayai seluruh pengobatan
dan kesehatannya kepada dokter dan perawat/bidan yang merawatnya”.
2. Pola nutrisi-metabolik
Keadaan sebelum masuk RS : klien mengatakan “sebelum sakit dan
selama kehamilan rutin memakan sayuran dan lauk lainnya. Makan teratur
 3 x sehari dengan porsi sedang. Klien senang makan-makanan yang di
goreng dan sayur yang bersantan”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan “belum ada makan karena saya baru
selesai dilakukan tindakan operasi, tetapi sudah diperbolehkan minum air
sedikit sedikit.”
3. Pola Eliminasi
Keadaan sebelum masuk RS : klien mengatakan “BAB lancar dan rutin,
biasanya dilakukan pada pagi hari begitu pula BAK tidak ada gangguan”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan “di RS sampai pada mahasiswa
pengkajian BAB belum ada dari saat masuk RS sampai sekarang, tetapi
untuk BAK klien terpasang volley kateter dengan urine 300 cc ± selama 4
jam.
4. Pola aktivitas-latihan
Keadaan sebelum masuk RS : kline mengatakan “aktivitas sehari-hari
klien hanya bekerja dirumah, mengerjakan pekerjaan rumah saja”.
Keadaan saat ini : klien masih tampak lemah, hanya berbaring ditempat
tidur, kategori aktivitas III (dibantu sepenuhnya), di RS bersama keluarga
suami.
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
5. Pola istirahat-tidur :
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan “pola istirahat dan tidurnya
teratur, pada siang hari ada tidur ± 1 jam, tidur malam ± 7-8 jam”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan “tadi malam setelah operasi ada
terbangun karena efek obat bius mulai menghilang dan rasa sakit mulai
muncul, namun sekarang klien mulai bisa beristirahat dengan nyaman.
6. Pola persepsi terhadap diri :
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan “saya menyukai diri saya,
dengan apa yang sudah saya dapatkan dan saya lakukan, saya mampu
berinteraksi dengan orang lain”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan ini adalah proses melahirkan anak
saya yang pertama dengan cara operasi ada perasaan tegang saat masuk
kekamar operasi.
7. Pola hubungan peran
Keadaan sebelum masuk RS : klien mengatakan “ia berperan sebagai ibu
rumah tangga dan sebagai istri dalam keluarganya”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan selama di RS peran saya sebagai ibu
rumah tangga tidak bisa sepenuhnya saya lakukan dikarenakan masih
dalam masa perawatan setelah melahirkan.
8. Pola seksualitas-reproduksi
Keadaan sebelum masuk RS: klien mengatakan” berhubungan intim dalam
sebulan ada dilakukan oleh klien”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan “untuk saat ini tidak bisa memenuhi
kebutuhan biologis dikarenakan dalam masa perawatan/masa nifas”.
9. Pola stress-koping
Keadaan sebelum masuk RS : klien mengatakan”bila ada masalah
biasanya dibicarakan dengan keluarga terutama kepada suami”.
Keadaan saat ini : Klien mengatakan “saya mampu menerima keadaan
saya saat ini dan saya berharap cepat pulih kembali dan pulang kerumah”.
10 Pola keperacayaan nilai-nilai
Keadaan sebelum masuk RS : klien mengatakan “biasanya melakukan
sholat 5 waktu kecuali saat tamu bulanan datang”.
Keadaan saat ini : klien mengatakan saat ini belum “bisa melakukan sholat
namun berdoa bisa dilakukan sambil berbaring karena masih dalam masa
perawatan/masa nifas”.

Profil Keluarga
Pendukung keluarga :
Jumlah anak : 1 orang
Tipe rumah dan komuniatas : Rumah permanen, klien berada di komunitas
dengan lingkungan bersuku banjar.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tingkat pendidikan : SMA
Tingkat sosial ekonomi : Sejahtera I
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 02-02-2017
Tanggal dan
Hasil pemeriksaan dan
jenis Interpretasi
Nilai Normal
pemeriksaan
Hemoglobin 10.3 (12-14 g/dl) Terjadi penurunan
Hematokrit 32.4 (37-43%) Terjadi Penurunan
MCV 87.6 (81-99 fl) Normal
MCH 27.8 (28-33 pg) Terjadi penurunan
MCHC 31.8 (32-36 g/dl) Terjadi Penurunan
 Terapi medis yang diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rate Terapi Dosis Indikasi Terapi
03-2-2017 Sanmag sirup Oral 3x1 Mengurangi
gejala-gejala
yang
berhubungan
dengan
kelebihan asam
lambug,
gratritis, tukak
lambung, tukak
usus 12 jari,
dengan gejala-
gejala seperti
mual, nyeri
uluhati,
kembung dan
perasaan penuh
pada lambung
Neurosanbe IV 2x1 Vitamin B
kompleks
Supp Anus 3x1 Pengobatan
Prronalges atritis, reumatoit
dan osteo atritis
akut dan kronis,
nyeri sesudah
operasi, setalh
melahirkan dan
bedah tulang.
Merosan IV 2x1 gram Pengobatan
pneumonia dan
pneumonia
nasokomial,
ISK, inpeksi
intra abdominal,
inpeksi
genokologi,
inpeksi kulit,
inpeksi pada
neutropenia,
inpeksi
polimikrobial.
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah
DS : Agens cidera Fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan” Nyeri (pembedahan)
dibagian perut bekas luka
operasi”
- karakteristik nyeri:
P : agens cidera fisik
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : dibagian abdomen
bekas luka operasi
S : skala 5 (0-10) nyeri
sedang
T : Hilang timbul

DO :
- Klien tampak menahan
rasa sakit
- Tanda vital :
T : 36,33̊ C
P : 88x/menit
R : 23x/menit
BP : 120/70 mmHg
-
DS: Kelemahan Fisik Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan “
belum bisa duduk, baru
bisa miring kiri dan
kanan”
DO:
 - Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring
di atas tempat tidur
- Kategori aktivitas III
(dibantu sepenuhnya)
- Tanda vital:
TD: 120/70 mmHg, N:
83x/menit, RR: 22x/
menit, S: 36,3°C
- Klien menggunakan
jenis anestesi: Spinal
anestesi

Faktor Risiko : Dengan faktor risiko Risiko Infeksi

- terdapat luka bekas Tindakan invasif
operasi dibagian abdomen (pembedahan)
tertutup kassa dan hepapix
dengan luka sayatan
vertikal.
- Tanda vital
T : 36,33̊ C
P : 83x/menit
R : 23x/menit
Bp : 120/70 mmHg
- Klien hari pertama Post
SC

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik (pembedahan) di tandai
dengan klien mengatakan “nyeri dibagian bekas luka operasi” P : agens
cidera fisik, Q : seperti di tusuk-tusuk, R : dibagian abdomen bekas luka
operasi, S : skala 5 (0-10) nyeri sedang, T : Hilang timbul.

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dnegan kelemahan fisik ditandai dengan

klien mengatakan “belum bisa duduk, baru bisa miring kiri dan kanan”
klien tampak lemah, klien tampak berbaring diatas tempat tidur

3. Risiko Infeksi dengan faktor risiko tindakan invasif (pembedahan)

 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/Ruangan : Ny. F/ Clement
Tanggal : Jumat, 3 Februari 2017
Diagnosa I : Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik (pembedahan)
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui sejauh 1. Mengkaji Jam 14.00 WITA
keperawatan selama 3 x 6 nyeri yang mana kualitas nyeri karakteristik nyeri S: Klien mengatakan “masih
jam diharapkan masalah dirasakan oleh yang dirasakan yang dirasakan nyeri didaerah luka operasi”
keperawatan nyeri akut klien klien klien (P Q R S T)  Karakteristik nyeri
2. Pantau tanda- 2. Peningkatan vital 2. Mengukur tanda-
dapat teratasi. P : agens cidera fisik
Dengan kriteria hasil: tanda vital klien. sign berlebih bisa tanda vital klien.
3. Menganjurkan dan Q : seperti di tusuk-
1. Klien merespon secara menjadi salah satu
membantu klien tusuk
verbal nyeri berkurang. indikasi klien
2. Skala nyeri 0-1. dalam R : dibagian abdomen
mengalami nyeri
3. Klien tampak rileks 3. Berikan klien daerah sekitar bekas
memposisikan diri
4. Tanda-tanda vital dalam yang hebat.
posisi yang luka operasi
3. Posisi yang yang nyaman
batas normal:
nyaman menurut S: skala nyeri 5 (0-10)
nyaman membantu menurut klien.
 T = 36,5-37,53̊ C nya. 4. Mengajarkan klien nyeri sedang
mengurangi nyeri
 P = 60-100x/menit tarik napas dalam
dan membantu T : hilang timbul
 R = 16-24x/menit 4. Ajarkan klien lewat hidung dan
melancarkan
 BP = 120/80 mmHg teknik relaksasi keluarkan perlahan O:
peredaran darah.
 dan distraksi 4. Agar klien mampu melalui mulut di  Klien tampak berbaring
dalam menggunakan ulangi 3-4 kali, diatas tempat tidur
mengurangi rasa teknik non serta  Klien tampak menahan
nyeri. farmakologi dalam menganjurkan rasa sakit
management nyeri klien untuk  Tanda-tanda vital:
5. Kontrol
yang dirasakan. mendengarkan T : 36,63̊ C
lingkungan klien
musik atau lagu P : 86x/menit
yang dapat 5. Mengurangi
kesukaan klien. R : 23x/menit
mempengaruhi tingkat
5. Menanyakan
respon ketidaknyamanan Bp : 110/80 mmHg
kepada klien
ketidaknyamanan yang dirasakan
tentang kesesuaian
klien. oleh klien. A: Masalah belum teratasi
suhu ruangan,
pencahayaan dan
6. Berikan P:
privasi yang
6. Pemberian health Lanjutkan intervensi
informasi tentang
diinginkan klien.
education dapat
nyeri kepada 6. Memberikan obat keperawatan 1-6
mengurangi tingkat
klien termasuk Pronalges Supp
kecemasan dan
penyebab nyeri, 100 mg melalui
membantu klien
berapa lama nyeri anus (jam 13.00
dalam membentuk
akan hilang, WITA)
mekanisme koping
 antisipasi dari terhadap rasa
rasa nyeri. nyeri.

7. Pemberian
7. Kolaborasi
analgetik dapat
pemberian obat
mengurangi rasa
golongan
nyeri yang
analgesik.
dirasakan klien.

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/Ruangan : Ny. F/Clement
Tanggal : Jumat, 03-02-2017
Diagnosa II : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui 1. Mengkaji kemampuan Jam 14.00 Wita
tindakan keperawatan kemampuan sejauh mana klien klien dalam S: Klien mengatakan “badan
selama 3x6 jam klien dalam dapat melakukan mobilisasi. masih terasa lemah, baru
diharapkan masalah mobilisasi. mobilisasi. miring kiri dan kanan”
keperawatan 2. Menganjurkan klien
2. Mengurangi dan
intoleransi aktivitias 2. Beritahu klien untuk miring kiri dan O:
mencegah efek
dapat teratasi aktivitas apa kanan serta  Klien tampak lemah
samping dari
Dengan kriteria hasil:
yang boleh memberitahu klien  Klien tampak berbaring di
anestesi yang
1. Klien dapat ikut
klien lakukan untuk tidak atas tempat tidur
didapatkan klien
serta dalam progam
dan yang tidak melakukan aktivitas  Kategori altivitas III
saat dilakukan
latihan
boleh lain dulu secara (dibantu sepenuhnya),
2. Klien menunjukan pembedahan.
dilakukan. mandiri.
peningkatan
3. Membantu 3. Membantu klien
mobilitas secara 3. Bantu dan A: Masalah belum teratasi
memenuhi dalam memenuhi
mandiri libatkan
kebutuhan ADL kebutuhan ADL klien
3. Mempertahankan P:
kelaurga klien
klien dan serta melibatkan
mobilitas dan Lanjutkan intervensi
dalam
mengurangi efek keluarga.
mampu meemenuhi keperawatan 1-5
memenuhi
samping dari
ADL secara
kebutuhan ADL
anastesi.
bertahap
klien. 4. Menanyakan kepada
4. Tidak terjadi
4. Memudahkan
klien barang-barang
kelelahan setelah 4. Dekatkan
klien dalam
melakukan aktivitas berang-barang menjangkau yang sangat
yang barang yang dibutuhkan dan
dibutuhkan dibutuhkan. mendekatkanya
klien. didekat klien.
5. Mengurangi risiko
5. Memasang pagar
5. Tinggikan pagar jatuh pada klien.
tempat tidur klien.
tempat tidur
klien.
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama / Ruangan : Ny. F / Clement
Hari / Tanggal : Jumat, 03-02-2017
Diagnosa 3 : Risiko infeksi dengan faktor risiko tindakan invasif (pembedahan)
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya 1. Mengetahui 1. Mengkaji daerah Jam 14.00 WITA
keperawatan selama 3x24 tanda-tanda adanya tanda sekitar luka klien S :
jam diharapkan masalah infeksi pada infeksi pada melihat adanya Klien mengatakan “masih
keperawatan risiko infeksi daerah sekitar daerah luka bekas tanda-tanda infeksi nyeri dibagian luka bekas
tidak terjadi dengan luka bekas operasi. seperti: kalor, dolor, operasi”
kriteria hasil : operasi. rubor, tumor,
1. Tidak terdapat tanda- 2. Observasi 2. Adanya fungsilasea. O:
tanda infeksi disekitar tanda-tanda peningkatan 2. Mengukur tanda-  Tanda-tanda vital klien
area bekas luka operasi vital klien tanda-tanda vital tanda vital klien. T : 36,63̊ C
2. Tanda-tanda vital klien khususnya suhu 3. Menganjurkan klien P : 86x/menit
dalam batas normal tubuh merupakan untuk tidak R : 23x/menit
 T = 36,5-37,53̊ C indikasi adanya menyentuh langsung Bp : 110/80 mmHg
 P = 60 100x/menit infeksi. daerah sekitar luka  Tidak ada kemerahan,
3. Anjurkan klien 3. Mencegah kuman jika tangan masih
  R = 16-24x/menit untuk tidak bakteri dari luar kotor, menganjurkan pembengkakkan
 BP = 120/80 menyentuh menginfeksi klien untuk tidak disekitar area luka
mmHg daerah luka bagian luka klien menggunakan klien
3. Klien menunjukkan bekas operasi pakaian yang terlalu  Klien mampu miring
kemampuan untuk dan ketat yang membuat kiri dan kanan.
mencegah timbulnya mengusahakan klien cepat  Belum dilakukan
infeksi. daerah tersebut berkeringat. perawatan luka
tetap bersih. 4. Menganjurkan
4. Anjurkan 4. Mencegah infeksi keluarga klien untuk A:
keluarga klien silang. mencuci tangan Masalah tidak terjadi
untuk mencuci sebelum dan
tangan sebelum sesudah bersentuhan P:
dan sesudah dengan klien. Lanjutkan intervensi
bersentuhan keperawatan 1-4
dengan klien. tambahkan intervensi
5. Lalukan 5. Membersihkan perencanaan perawatan
perawatan luka luka, mencegah luka bekas operasi dihari
pada daerah infeksi dan ketiga.
luka klien mempercepat
dengan teknik proses
 steril. penyembuhan
luka.
6. Kolaborasi 6. Membunuh
dalam kuman bakteri
pemberian obat penyebab infeksi
antibiotik. dan mencegah
infeksi.
 Catatan Perkembangan
Nama : Ny. F
Ruangan : Clement
No Tanggal dan Waktu Catatan Perkembangan (SOAPEI) Paraf
1. 4 Februari 2017 S : Pasien mengatakan “masih nyeri pada bekas luka operasi”
09.00 wita - Karakteristik nyeri
- P : agens cidera fisik
- Q : seperti di tusuk-tusuk
- R : dibagian abdomen daerah sekitar bekas luka operasi
- S: skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang
- T : hilang timbul

O:
- Klien tampak lemah
- Kesadaran compos menthis
- Klien tampak berbaring diatas tempat tidur
- Klien tampak menahan rasa sakit
- Tanda-tanda vital:
- T : 36,3OC
 - P : 84x/menit
- R : 20x/menit
- Bp : 100/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1-6

I:
1. Kaji karakteristik nyeri yang dirasakan oleh klien
2. Pantau tanda-tanda vital klien.
3. Berikan klien posisi yang nyaman menurut nya.
4. Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi dalam mengurangi rasa
nyeri.
5. Kontrol lingkungan klien yang dapat mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien.
6. Berikan informasi tentang nyeri kepada klien termasuk penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan hilang, antisipasi dari rasa nyeri.
7. Kolaborasi pemberian obat golongan analgesik.

E : jam 14.00 wita

 - S : pasien mengatakan masih nyeri pada bagian luka bekas operasi
- Lanjutkan intervensi 1-7
2. 4 Februari 2017 S : Klien mengatakan sudah bisa melakukan miring kiri dan miring kanan
09.00 wita tetapi aktivitas masih perlu bantuan keluarga seperti makan, minum dan
mengambil benda yang diperlukan.

O:
- Pasien tampak lemah
- Terbaring ditempat tidur
- Aktivitas dibantu keluarga (skala aktivitas kategori III)

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-5

1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi.
2. Beritahu klien aktivitas apa yang boleh klien lakukan dan yang tidak
boleh dilakukan.
3. Bantu dan libatkan kelaurga klien dalam memenuhi kebutuhan ADL
klien.
4. Dekatkan berang-barang yang dibutuhkan klien.
5. Tinggikan pagar tempat tidur klien.
 I:
1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi.
2. Menganjurkan klien untuk miring kiri dan kanan serta memberitahu
klien untuk tidak melakukan aktivitas lain dulu secara mandiri.
3. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL klien serta
melibatkan keluarga.
4. Menanyakan kepada klien barang-barang yang sangat dibutuhkan
dan mendekatkanya didekat klien.
5. Memasang pagar tempat tidur klien

E : jam 14.00 wita

- S : Pasien masih mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga.
- Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi 1-5
3. 4 Februari 2017 S:-
09.00 wita
O:
- Tanda-tanda vital klien
T : 36,3OC
P : 84x/menit
R : 20x/menit
Bp : 100/80 mmHg
 - Tidak ada kemerahan, pembengkakkan disekitar area luka klien
- Klien mampu miring kiri dan kanan.
- Belum dilakukan perawatan luka
- Terpasang infus
- Terpasang volley kateter
A : Resiko infeksi belum terjadi

P : Lanjutkan intervensi 1-5

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada daerah sekitar luka bekas
operasi.
2. Observasi tanda-tanda vital klien
3. Anjurkan klien untuk tidak menyentuh daerah luka bekas operasi
dan mengusahakan daerah tersebut tetap bersih.
4. Anjurkan keluarga klien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
bersentuhan dengan klien.
5. Lalukan perawatan luka pada daerah luka klien dengan teknik steril.
6. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik.

I:
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada daerah sekitar luka bekas
 operasi.
2. Observasi tanda-tanda vital klien
3. Anjurkan klien untuk tidak menyentuh daerah luka bekas operasi
dan mengusahakan daerah tersebut tetap bersih.
4. Anjurkan keluarga klien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
bersentuhan dengan klien.

E : Jam 14.00 wita

O:
- Tanda-tanda vital klien
T : 36,5OC
P : 80x/menit
R : 23x/menit
Bp : 110/90 mmHg
- Tidak ada kemerahan, pembengkakkan disekitar area luka klien
- Klien mampu miring kiri dan kanan.
- Belum dilakukan perawatan luka
- Terpasang infus
- Terpasang volley kateter