FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN

TAHUN 2016
Foto
Keterangan : Tulis dengan huruf balok
3x4
Berwarna
I. DATA UTAMA
1. NBI/NIK : 567

2. Nama : YUSNIDAR, AM.Keb

3. Tempat Lahir : Glp.VII, Matang Kuli , Prov NAD Kabupaten/Kota*) Aceh Utara

4. Tanggal Lahir : 23/06/1983 Gol. Darah :B

5. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita

6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghuchu

7. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

8. Alamat Rumah : Asr.KP3 Lhokseumawe

Kode Pos :- Telp. / HP : 081269929201

9. Kabupaten/Kota : Aceh Utara

10. Instansi Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

11. Unit Kerja : RSU CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA

Bag./Bid./Inst. :NICU

Sub Bag./Sub Bid./Seksi : Staf NICU

12. Lokasi Kerja : Jl. Banda Aceh – Medan Km. 6

13. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki / Pengalaman Kerja :

TMT Surat Keputusan
Tempat Pejabat Yang
No Jabatan Jabatan
Kerja/Instansi Nomor Tanggal Menetapkan
Awal s/d Akhir
1. Subbag NIFAS Staf Peg.820/ND/2742/2010 23/08/2010 Direktur

dr.T.Muhayatsyah

14. Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan . Tahun Lulus : 2006

15. RIWAYAT PENDIDIKAN

Ijazah Nama Nama Kep.
Tk. Tahun
No Jurusan Sekolah/Perguruan Sekolah/Dek
Pendidikan Lulus Nomor Tanggal
Tinggi & Tempat an
1. SD - 1995 188/R4.30.SR/95 01-06-1995 SD N Glp VII MATANG ABDULLAH
KULI
2. SLTP - 1998 591/R.04/SR07/98 27-05-1998 SLTP N 5 LHOKSUKON ZAKARIA AR
3. SPK - 2001 1159/R.02/SR.02/01 16-06-2001 SPK KESDAM IM,BNA KAPT. FANDI
SUAIDI
4. D-III Kebidanan 2006 204/03./AKBID 27-05-2006 AKBID HELVETIA SUKARNI,
HELVETIA/06 ,MEDAN SKM,SST
16. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis / Pelatihan / Kursus :

Nama Tempat Penyeleng Tgl/Bln/Thn Lama STTP

No Angkatan
Diklat Diklat gara Mulai Selesai Jam Nomor Tanggal
- - - - - - - - -

17. Rumah : 1. Sudah 2. Belum

18. RIWAYAT PENGHARGAAN

Surat Keputusan Pejabat Yang
No Nama Penghargaan Tahun
Nomor Tanggal Menetapkan
- - - - -

II. DATA KELUARGA

19. Istri/Suami a. Perkawinan Ke :I
b. Tgl. Nikah : 21 Maret 2005
c. No. Akte Nikah: 27/12/III/2005
d. Pekerjaan : TNI-AD
e. NIP/NBI/NIK : 1173020505800015
f. Nama : ANDI PRAMONO
g. Tempat, Tgl. Lahir : KWALA BINGAI, 05-05-1980
20. Anak :
Tanggal
No Nama Tempat Status
Lahir
1. AISHA AZZAHRA ACEH UTARA 19/01/2006 K
2. M.SAIF ATHALLAH LHOKSEUMAWE 10/07/2013 K

Keterangan : K : Anak Kandung T : Anak Tiri A : Anak Angkat

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Lhokseumawe, 14 Oktober 2016

Yang mengisi,

Nama : YUSNIDAR, AM.Keb

NBI/NIK : 567