Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • ROLIZA

    Diunggah oleh

    Sofyan SKM
    6 tayangan3 halaman
    ROLIZA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    ROLIZA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan3 halaman

    ROLIZA

    Diunggah oleh

    Sofyan SKM
    ROLIZA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN

    TAHUN 2016
    Foto
    Keterangan : Tulis dengan huruf balok
    3x4
    Berwarna
    I. DATA UTAMA
    1. NBI/NIK : 571

    2. Nama : ROLIZA RAKHMAWATI, S.Tr.Keb


    3. Tempat Lahir : Blang Peuria Kabupaten/Kota*) Aceh Utara

    4. Tanggal Lahir : 17/04/1991 Gol. Darah :B


    5. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita

    6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghuchu


    7. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

    8. Alamat Rumah : Desa Blang Peuria, Kec.Samudera. Kab. Aceh Utara


    Kode Pos :- Telp. / HP : 085261344542

    9. Kabupaten/Kota : Aceh Utara


    10. Instansi Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

    11. Unit Kerja : RSU CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA


    Bag./Bid./Inst. : NICU
    Sub Bag./Sub Bid./Seksi : Staf NICU
    12. Lokasi Kerja : Jl. Banda Aceh – Medan Km. 6

    13. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki / Pengalaman Kerja :


    TMT Surat Keputusan
    Tempat Pejabat Yang
    No Jabatan Jabatan
    Kerja/Instansi Nomor Tanggal Menetapkan
    Awal s/d Akhir
    Direktur :
    1. Subbag NICU Staf NICU - 10/08015 26/11/2015
    dr.Miftahuddin

    14. Pendidikan Terakhir : D-IV Bidan Pendidik Tahun Lulus : 2014

    15. RIWAYAT PENDIDIKAN


    Tahu Ijazah Nama
    N Tk. Nama Kep.
    Jurusan n Sekolah/Perguruan
    o Pendidikan Nomor Tanggal Sekolah/Dekan
    Lulus Tinggi & Tempat
    1. SD - 2003 06 Dd 0036786 14/06/2003 SD N 5 SAMUDERA YUSLIAR

    2. SMP - 2006 DN-06DI 1345641 26/06/2006 SMP N 5 IDRUS


    LHOKSEUMAWE BATASYAM
    3. SMA - 2009 DN-06 Ma 0010146 15/06/2009 SMA N I SYAMTALIRA ABU BAKAR
    BAYU
    4. D-III Kebidanan 2013 122.10.07/AKB- 30/07/2013 AKBID DARUSSALAM DAHLIANA, S.SIT.
    YPD.LSM/II/2014 LHOKSEUMAWE MMKes

    5. D-IV Bidan 2014 026.13.11.E/P.D.IV- 27 Nopember STIKES Drs.H.MURSYID


    Pendidik B.PDDK/II/2015 2014 DARUSSALAM YAHYA, M.Pd
    LHOKSEUMAWE

    16. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis / Pelatihan / Kursus :

    Nama Tempat Penyeleng Tgl/Bln/Thn Lama STTP


    No Angkatan
    Diklat Diklat gara Mulai Selesai Jam Nomor Tanggal
    - - - - - - - - -

    17. Rumah : 1. Sudah 2. Belum

    18. RIWAYAT PENGHARGAAN


    Surat Keputusan Pejabat Yang
    No Nama Penghargaan Tahun
    Nomor Tanggal Menetapkan
    - - - - -

    II. DATA KELUARGA


    19. Istri/Suami a. Perkawinan Ke :I
    b. Tgl. Nikah : 18 JULI 2016
    c. No. Akte Nikah: 0129/013/VII/2016
    d. Pekerjaan : WIRASWASTA
    e. NIP/NBI/NIK :-
    f. Nama : AMRIADI
    g. Tempat, Tgl. Lahir : GAMPONG ASAN, 17/07/1988
    20. Anak :

    No Nama Tempat Tanggal Lahir Status


    - - - -

    Keterangan : K : Anak Kandung T : Anak Tiri A : Anak Angkat

    Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
    tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

    Lhokseumawe, 14 Oktober 2016

    Yang mengisi,
    Nama : ROLIZA RAKHMAWATI, S.Tr.Keb
    NBI/NIK : 571

    Anda mungkin juga menyukai