FORMAT PENGUMPULAN DATA

I DATA UMUM KELUARGA :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Pendapatan :
8. Alamat :

B SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

UMUR KELAMIN ( HUBUNGAN
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
(THN/BLN) L/P ) DENGAN KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C Pendapatan Keluarga per bulan : Rp …………………………………….

II KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI
1. Cara pengolahan makanan dalam keluarga
a. Membeli
b. Memasak sendiri
2. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
a. 1 - 2 kl
b. > 2 kali
3. Jenis makanan yang di konsumsi keluarga
a. Gizi Seimbang (Makanan pokok + laukpauk + sayur + buah + susu)
b. Gizi tidak seimbang
4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga
a. Beryodium (dlm bentuk kristal, dalam kemasan)
b. Tidak Beryodium (dlm bentuk padat dan butiran besar)
5 Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
a. Di masak sampai mendidih selama 15 menit
b. Tidak dimasak

III KEADAAN LINGKUNGAN

A PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah saat ini
a. Milik pribadi
b. Bukan milik pribadi (rumah dinas, numpang , kontrak, kos-kosan)
Jika pilihan B tidak perlu melanjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6
2. Jenis bangunan rumah
a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian bangunan rumah terbuat dari batu)
b Sederhana ( dinding pitate, atap rumbia, lantai tanah)
3. Keadaan ventilasi rumah
a. Memenuhi Syarat (10% dari luas lantai )
b. Tidak Memenuhi Syarat
4. Pencahayaan dalam Rumah
a. Baik ( bisa membaca dengan jelas jika berada dlm rumah)
b. Kurang
5. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ? (diobservasi )
a. Bersih
b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)
B SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan rumah tangga ?
a. Ya
b. Tidak
2. Sumber air keluarga untuk keperluan memasak dan minum ?
 a. PDAM
b. Bukan PDAM (sumur, mata air, sungai)

3. Jika menggunakan sumur (Berapakah jarak sumur dengan Septic Tank?)

a. < 10 Meter
b. > 10 meter
4. Kualitas Fisik air ( diobservasi )
a. Memenuhi syarat ( Tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau )
b. Tidak memenuhi syarat
5. Kebiasaan keluarga menampung air
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya Bagaimanakah kondisi tempat penampungan air tersebut ? (observasi)
a. Tertutup rapat
b. Terbuka
7. Berapa kali tempat penampungan air tersebut dibersihkan atau dikuras ?
a. > 2 kali/minggu
b. < 2 kali/minggu
C. JAMBAN KELUARGA
1. kepemilikan jamban keluarga
a. Milik sendiri
b. Tidak memiliki jamban ( numpang, wc umum, sembarang tempat)
2. Jika ya, apakah jenis jambannya ?
a. Leher angsa
b. Cemplung
D. PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH
1. Bagaimanakah keadaan penampungan air limbah tersebut ?
a. Memenuhi Syarat (ada peresapan dan tertutup)
b Tidak memenuhi syarat (sembarang tempat, terbuka, ada genangan)
2. Tempat pembuangan akhir sampah keluarga
a. Lubang Sampah/diangkut DLH
b. Sembarang Tempat
IV MASALAH KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
a. Ya ( Jenis penyakit ............................... )
b. Tidak
2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Petugas kesehatan
b. Non Nakes
3. Apakah ada anggota keluarga yang cacat?
a. Ya ( Fisik : .......................................)
( Mental : .......................................)
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
a. Ya (nama , umur, penyebab)……………………………………………
b. Tidak

V MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/Ibu saat ini ikut KB ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah jenis KB yang digunakan saat ini ?
a. Hormonal ( ………………………………………)
b. Non Hormonal (…………………………………….)
3. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Mencari /menambah keturunan
b. Tidak tahu, faktor ekonomi, budaya
B. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Infertilitas
1. Apakah pasangan suami istri mengalami infertilitas?
a. Ya
b. Tidak
2. Klasifikasi infertilitas
a. Primer ( blm pernah hamil dan tdk pernah menggunakan alat kontrasepsi)
b. Sekunder (pernah menggunakan alat kontrasepsi)
3. Lama infertilitas
a. 1 - 5 Tahun
b. > 5 Tahun
b Penyakit Menular Seksual
1. Apakah anggota keluarga pernah mengalami gatal pada alat kelamin, sakit pada panggul, keputihan, kencing nanah?
 a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya apakah sudah pernah berobat ?
a. Ya
b. Tidak

C KESEHATAN IBU DAN ANAK

a) Ibu Hamil
1. Berapakah usia ibu saat ini ? : ...........Tahun
a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan
a. Trimester I - II Usia Kehamila 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln
3. Jumlah Kehamilan saat ini
a Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran)
b Multipara ( Ke …….. )
4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke no : 8)
6. Jika ya :
a. Teratur ( sesuai usia kehamilan)
b. Tidak teratur
7. Tempat pemeriksaan kehamilan
a. Sarana Kesehatan
b. Bukan sarana kesehatan
8. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Tidak mau/tidak Tahu
b. Tidak ada Waktu/sibuk
9. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ?
a. Lengkap
b. Belum Lengkap
11. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Tidak mau/tidak Tahu
b. Tidak ada Waktu/sibuk
12. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................
13. Jika Ya, bagaimana cara meminumnya?
a Dikonsumsi sesuai usia kehamilan
b Dikonsumsi tidak sesuai dengan usia kehamilan
14. Apakah ibu pernah memperoleh informasi tentang kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, darimanakah ibu memperoleh informasi tersebut ?
a. Petugas kesehatan
b. Media
16. Apakah selama hamil ada pantangan makanan ?
a. Ya
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Hamil)
b) Ibu Post Partum
1. Pertolongan persalinan
a. Nakes
b. Non Nakes
2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali petugas kesehatan melakukan kunjungan ?
a. 1 - 2 kali
b. > 2 kali
4. Apakah selama masa nifas ada pantangan makanan ?
a. Ya
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Nifas)
c) Ibu Menyusui
1. Apakah sejak lahir Bayi ibu diberikan ASI ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................
2. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja saat bayi berusia 0-6 bulan ? ( usia bayi saat pengkajian > 6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................

d) Bayi dan Balita

1. Berat Badan Bayi pada saat lahir
a. > 2500
b. < 2500 gr
2. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA)
a. Lengkap/belum lengkap
b. Tidak lengkap, Alasannya .................
3. Apakah bayi / balita ibu mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya........................
4. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ( MP ASI ) kepada bayi/ balita ?
Bayi > 6 bln - 1 Thn
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah jenis MP ASI yang sering diberikan ?
a. Pabrikan/instan b. Membuat sendiri
(Lanjutkan dengan format pengkajian Bayi Balita)
e) Remaja ( 12-25 WHO)
1. Apakah anda punya kebiasaan merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah kegiatan yang anda lakukan untu mengisi waktu luang ?
a. Berolah raga/Seni/ Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan
b. Tidak ada kegiatan
3. Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ?
a. Ya ( nyeri, gangguan siklus)
b. Tidak
4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ?
a. Ya ( banyak, berbau, gatal)
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Remaja)
f) Lansia (>=60 tahun WHO)
1. Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah lansia masih aktif melaksanakan kegiatan sehari-hari ?
a. Ya b. Tidak
3. Kegiatan apakah yang sering diikuti lansia ?
a. Berolah raga/Seni
b. Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan/berkebun
4. Apakah ada dukungan keluarga terhadap lansia ?
a. Ya b. Tidak
Petugas Pengumpul Data :

Nama :
NIM :
:

Tanda Tangan : _______________________

 FORMAT PENGUMPULAN DATA

I DATA UMUM KELUARGA :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : bagi kk tabel 1
3. Umur : bagi kk tabel 2
4. Agama : bagi kk tabel 3
5. Pendidikan : bagi kk tabel 4
6. Pekerjaan : bagi kk tabel 5
7. Pendapatan : bagi kk tabel 6
8. Alamat :

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

UMUR KELAMIN ( HUBUNGAN KETERAN
NO NAMA (THN/BLN) L/P ) DENGAN KK PENDIDIKAN PEKERJAAN GAN

/ jml usia
1 / jml jiwa / jml jiwa / jml jiwa produktif
2 dasar/menenga bekerja
3 tinggi tidak
4 tabel 7 tabel 8 tabel 9 tabel 10
5
6
7
8
9
10

II C. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI

1. Cara pengolahan makanan dalam keluarga tabel 11
a. Membeli /KK
b. Memasak sendiri
2. Frekuensi makan keluarga dalam sehari tabel 12
a. 1 - 2 kl /KK
b. > 2 kali
3. Jenis makanan yang di konsumsi keluarga tabel 13
a. Gizi Seimbang (Makanan pokok + laukpauk + sayur + buah + susu) /KK
b. Gizi tidak seimbang
4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga tabel 14
a. Beryodium (dlm bentuk kristal, dalam kemasan) /KK
b. Tidak Beryodium (dlm bentuk padat dan butiran besar)
5 Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum tabel 15
a. Di masak sampai mendidih selama 15 menit /KK
b. Tidak dimasak

III KEADAAN LINGKUNGAN

A PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah saat ini tabel 16
a. Milik pribadi /KK
b. Bukan milik pribadi (rumah dinas, numpang , kontrak, kos-kosan)
Jika pilihan B tidak perlu melanjutkan ke pertanyaan 2 s/d 5
2. Jenis bangunan rumah tabel 17
a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian bangunan rumah terbuat dari batu) /jml rumah
b Sederhana ( dinding pitate, atap rumbia, lantai tanah)
3. Keadaan ventilasi rumah tabel 18
a. Memenuhi Syarat (10% dari luas lantai ) /jml rumah
b. Tidak Memenuhi Syarat
4. Pencahayaan dalam Rumah tabel 19
a. Baik ( bisa membaca dengan jelas jika berada dlm rumah) /jml rumah
b. Kurang
5. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ? (diobservasi ) tabel 20
a. Bersih /jml rumah
b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)
B SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan rumah tangga ? tabel 21
a. Ya /jml rumah
b. Tidak
2. Sumber air keluarga untuk keperluan memasak dan minum ? tabel 22
a. PDAM /jml rumah
b. Bukan PDAM (sumur, mata air, sungai)
3. Jika menggunakan sumur (Berapakah jarak sumur dengan Septic Tank?) tabel 23
a. < 10 Meter /jml SUMUR
b. ≥ 10 meter
4. Kualitas Fisik air ( diobservasi ) tabel 24
a. Memenuhi syarat ( Tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau ) /jml SUMUR
b. Tidak memenuhi syarat
5. Kebiasaan keluarga menampung air tabel 25
a. Ya /jml rumah
b. Tidak
6. Jika Ya Bagaimanakah kondisi tempat penampungan air tersebut ? (observasi) tabel 26
a. Tertutup rapat /jml penampung air
b. Terbuka
7. Berapa kali tempat penampungan air tersebut dibersihkan atau dikuras ? tabel 27
a. > 2 kali/minggu /jml penampung air
b. < 2 kali/minggu
 C. JAMBAN KELUARGA
1. kepemilikan jamban keluarga tabel 28
a. Milik sendiri b. Tidak memiliki jamban ( numpang, wc umum, sembarang tempat) /jml rumah
2. Jika ya, apakah jenis jambannya ? tabel 29
a. Leher angsa b. Cemplung /jml jamban keluarga
D. PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH
1. Bagaimanakah keadaan penampungan air limbah tersebut ? tabel 30
a. Memenuhi Syarat (ada peresapan dan tertutup) /jml rumah
b Tidak memenuhi syarat (sembarang tempat, terbuka, ada genangan)
2. Tempat pembuangan akhir sampah keluarga tabel 31
a. Lubang Sampah/diangkut DLH /jml rumah
b. Sembarang Tempat
IV MASALAH KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam kurun waktu 6 bulan terakhir tabel 32
a. Ya ( Jenis penyakit ............................... ) /Jiwa
b. Tidak
2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ? tabel 33
a. Petugas kesehatan /KK
b. Non Nakes
3. Apakah ada anggota keluarga yang cacat? tabel 34
a. Ya ( Fisik : .......................................) /Jiwa
( Mental : .......................................)
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ? tabel 35
a. Ya (nama , umur, penyebab)…………………………………………… /Jiwa
b. Tidak

V MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/Ibu saat ini ikut KB ? tabel 36
a. Ya /PUS
b. b. Tidak
2. Jika ya, apakah jenis KB yang digunakan saat ini ? tabel 37
a. Hormonal ( ………………………………………) /akseptor
b. Non Hormonal (…………………………………….)
3. Jika tidak, apa alasannya ? tabel 38
a. Mencari /menambah keturunan /PUS
b. Tidak tahu, faktor ekonomi, budaya
B. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Infertilitas
1. Apakah PUS mengalami infertilitas? tabel 39
a. Ya /PUS
b. Tidak
2. Klasifikasi infertilitas tabel 40
a. Primer ( blm pernah hamil dan tdk pernah menggunakan alat kontrasepsi) /yg infertil
b. Sekunder (pernah menggunakan alat kontrasepsi)
3. Lama infertilitas tabel 41
a. 1 - 5 Tahun /yg infertil
b. > 5 Tahun
b Penyakit Menular Seksual
1. Apakah anggota keluarga pernah mengalami gatal pada alat kelamin, sakit pada panggul, keputihan, kencing nanah? tabel 42
a. Ya L/P= 20-45 /usia rpro
b. Tidak
2. Jika ya apakah sudah pernah berobat ? tabel 43
a. Ya /yg PMS
b. Tidak
C KESEHATAN IBU DAN ANAK
a) Ibu Hamil
1. Berapakah usia ibu saat ini ? : ...........Tahun tabel 44
a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun /jml bumil
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan tabel 45
a. Trimester I - II Usia Kehamila 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln /jml bumil
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln
3. Kehamilan saat ini tabel 46
a Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran) /jml bumil
b Multipara ( Ke …….. )
4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ? tabel 47
a. Ya /jml bumil
b. Tidak
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ? tabel 48
a. Ya /jml bumil
b. Tidak (lanjut ke no : 8)
6. Jika ya : tabel 49
a. Teratur ( sesuai usia kehamilan) /yg anc
b. Tidak teratur
7. Tempat pemeriksaan kehamilan tabel 50
a. Tenaga Kesehatan /yg anc
b. Bukan tenaga kesehatan
8. Jika tidak, apa alasannya ? tabel 51
a. Tidak mau/tidak Tahu /yg tdk anc
b. Tidak ada Waktu/sibuk
9. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT tabel 52
a. Ya b. Tidak /bumil
10. Jika ya, sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ? tabel 53
a. Lengkap /di TT
b. Belum Lengkap
11. Jika tidak, apa alasannya ? tabel 54
a. Tidak mau/tidak Tahu /tdk TT
 b. Tidak ada Waktu/sibuk
12. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ? tabel 55
a. Ya /Bumil >T II
b. Tidak, Alasannya..............................
13. Jika Ya, bagaimana cara meminumnya? tabel 56
a Teratur /konsumsi
b Tidak Teratur
14. Apakah ibu pernah memperoleh informasi tentang kehamilan ? tabel 57
a. Ya b. Tidak /Bumil
15. Jika ya, darimanakah ibu memperoleh informasi tersebut ? tabel 58
a. Petugas kesehatan b. Media /dpt info
16. Apakah selama hamil ada pantangan makanan ? tabel 59
a. Ya /Bumil
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Hamil)
b) Ibu Post Partum
1. Pertolongan persalinan tabel 60
a. Nakes /PP
b. Non Nakes
2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?
a. Ya tabel 61
b. Tidak /PP
3. Jika ya, berapa kali petugas kesehatan melakukan kunjungan ?
a. 1 - 2 kali tabel 62
b. > 2 kali /PP
4. Apakah selama masa nifas ada pantangan makanan ? tabel 63
a. Ya /PP
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Nifas) / PP yg diknjungi
c) Ibu Menyusui
1. Apakah sejak lahir Bayi ibu diberikan ASI ? tabel 64
a. Ya /jml bayi
b. Tidak, Alasannya..............................
2. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja saat bayi berusia 0-6 bulan ? ( usia bayi saat pengkajian > 6 bulan) tabel 65
a. Ya /usia > 6 bln
b. Tidak, Alasannya..............................
d) Bayi dan Balita
1. Berat Badan Bayi pada saat lahir tabel 66
a. > 2500 /jml bayi
b. < 2500 gr
2. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA) tabel 67
a. Lengkap/belum lengkap /jml bayi
b. Tidak lengkap, Alasannya .................
3. Apakah bayi / balita ibu mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus? tabel 68
a. Ya /jml bayi/balita
b. Tidak, Alasannya........................
4. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ( MP ASI ) kepada bayi/ balita ? tabel 69
Bayi > 6 bln - 1 Thn /usia > 6 bln
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah jenis MP ASI yang sering diberikan ? tabel 70
a. Pabrikan/instan b. Membuat sendiri /usia > 6 bln
(Lanjutkan dengan format pengkajian Bayi Balita)
e) Remaja ( 12-25 WHO)
1. Apakah anda punya kebiasaan merokok ? tabel 71
a. Ya /Remaja
b. Tidak
2. Apakah kegiatan yang anda lakukan untu mengisi waktu luang ? tabel 72
a. Berolah raga/Seni/ Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan /Remaja
b. Tidak ada kegiatan
3. Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ? tabel 73
a. Ya ( nyeri, gangguan siklus) /Remaja
b. Tidak
4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ? tabel 74
a. Ya ( banyak, berbau, gatal) /Remaja
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Remaja)
f) Lansia (>=60 tahun WHO)
1. Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok ? tabel 75
a. Ya b. Tidak /Lansia
2. Apakah lansia masih aktif melaksanakan kegiatan sehari-hari ? tabel 76
a. Ya b. Tidak /Lansia
3. Kegiatan apakah yang sering diikuti lansia ? tabel 77
a. Berolah raga/Seni /Lansia
b. Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan/berkebun
4. Apakah ada dukungan keluarga terhadap lansia ? tabel 78
a. Ya b. Tidak /Lansia

Gorontalo,………………………...

Petugas Pengumpul Data :

Nama :
NIM :
:

Tanda Tangan : _______________________

 I. DATA KEPAL

AGAMA
JUMLAH
JIWA DLM UMUR KK
NO NAMA KK L/P KK
KELUARGA (TAHUN)
(ORANG)
ISLAM/
KRISTEN /
DLL

TABEL 1 TABEL 2 TABEL 3

L P
1 SULEMAN DAUD 1 2 59 ISLAM
2 ONI OLII 1 5 45 ISLAM
3 YUSUF NAKODA 1 4 60 ISLAM
4 MANSYUR IGIRISA 1 5 49 ISLAM
5 RUSLI DAUHI 1 5 44 ISLAM
1
6 ALIMANYU S. DUND 1 4 58 ISLAM
7 ADAM R. MOHI 1 5 49 ISLAM
8
9
10
1
2
3
4
5
2 6
7
8
9
10
21
11 MAJA ….. 1 1 2
DST
JUMLAH 8 1 32
I. DATA KEPALA KELUARGA

TINGKATPENDIDIKAN PEKERJAAN
PENDAPATAN RATA-RATA PE
BULAN

(BELUM / TIDAK SEKOLAH,

PENDIDIKAN DASAR,
PENDIDIKAN MENENGAH,
PENDIDIKAN TINGGI TIDAK
BEKERJA ≥ Rp 2.030.000
BEKERJA

TABEL 4 TABEL 5 TABEL 6

PD PETANI
PM PEDAGANG
PD PETANI
PD PETANI
PM PERANGKAT DESA
PM KARYAWAN SWASTA
PT GURU
0 0 0
TAN RATA-RATA PER
BULAN

<Rp 2.030.000

TABEL 6

Rp. 600.000
Rp. 1.500.000
Rp. 500.000
Rp. 500.000
Rp. 1.500.000
Rp. 1.500.000
Rp. 1.200.000
0
 II. DATA KELUARGA

UMUR AGAMA

JUMLAH
NO URUT NO NAMA L/P JIWA DLM
KELUARGA ISLAM/
KRISTER /
ANGKA TAHUN DLL

TABEL 7 TABEL 8
L P
1 1 SULEMAN DAUD 59 TAHUN 1 3 ISLAM
2 2 ELLY PINOI 58 TAHUN 1 ISLAM
3 1 ONI OLII 45 TAHUN 1 5 ISLAM
4 2 MEYLAN RADJAK 31 TAHUN 1 ISLAM
5 3 RIDHO OLII 10 TAHUN 1 ISLAM
6 4 RAFHATUL A. OLII 8 TAHUN 1 ISLAM
7 5 NURFAUZIA OLII 6 TAHUN 1 ISLAM
8 1 YUSUF NAKODA 26 TAHUN 1 4 ISLAM
9 2 AISYAH HARUN 50 TAHUN 1 ISLAM
10 3 MITNURTIANI NAKODA 25 TAHUN 1 ISLAM
11 4 RUSAM NAKODA 27 TAHUN 1 ISLAM
12 1 MANSYUR IGIRISA 46 TAHUN 1 5 ISLAM
13 2 ASNI TAIB 45 TAHUN 1 ISLAM
14 3 NURAIN IGIRISA 19 TAHUN 1 ISLAM
15 4 FERAWATI IGIRISA 17 TAHUN 1 ISLAM
16 5 FONI FITRIANI IGIRISA 16 TAHUN 1 ISLAM
17 1 RUSLI DAUHI 44 TAHUN 1 5 ISLAM
18 2 HADIJA M. DAI 44 TAHUN 1 ISLAM
19 3 TAUFIK DAUHI 19 TAHUN 1 ISLAM
20 4 SITI MUTMAINAH DAU 17 TAHUN 1 ISLAM
21 5 FIRDAUS DAUHI 4 TAHUN 1 ISLAM
22 1 ALIMANYU SALEH DU 58 TAHUN 1 4 ISLAM
23 2 DJUHURA U. HASAN 55 TAHUN 1 ISLAM
24 3 RAHMAT SALEH DUND 29 TAHUN 1 ISLAM
25 4 ROSPIN SALEH DUNDA 20 TAHUN 1 ISLAM
26 1 ADAM R. MOHI 49 TAHUN 1 5 ISLAM
27 2 KRISTINA POLIHITO 41 TAHUN 1 ISLAM
28 3 MEISKY A. MOHI, Amd 22 TAHUN 1 ISLAM
29 4 MOH. ILHAM MOHI 7 TAHUN 1 ISLAM
30 5 SITI NURFADILAH MOH 3 TAHUN 1 ISLAM
LUARGA

TINGKAT
JENIS PEKERJAAN PENDAPATAN
PENDIDIKAN

(BELUM / TIDAK
SEKOLAH, PENDIDIKAN TIDAK
DASAR, PENDIDIKAN BEKERJA ≥ Rp 2.030.000 <Rp 2.030.000
MENENGAH, BEKERJA
PENDIDIKAN TINGGI

TABEL 9 TABEL 10

PD PETANI Rp. 600.000

PD TIDAK BEKERJA
PM PEDAGANG Rp. 1.500.000
PM TIDAK BEKERJA
TS TIDAK BEKERJA
TS TIDAK BEKERJA
TS TIDAK BEKERJA
PD PETANI Rp. 500.000
PD TIDAK BEKERJA
PM TIDAK BEKERJA
PM SWASTA
PD PETANI Rp. 500.000
PD TIDAK BEKERJA
PM MAHASISWA
PM PELAJAR
PM PELAJAR
PM PERANGKAT DESA Rp. 1.500.000
PM TIDAK BEKERJA
PM MAHASISWA
PM MAHASISWA
TS TIDAK BEKERJA
PM KARYAWAN SWASTA Rp. 1.500.000
PM TIDAK BEKERJA
PM HONOR
PM MAHASISWA
PT GURU Rp. 1.200.000
PM TIDAK BEKERJA
PT HONOR
TS TIDAK BEKERJA
TS TIDAK BEKERJA
 FORMAT TABULASI DATA

I. DATA UMUM KELUARGA

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Tabel 1
I. A 2 Distribusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Kelamin
Di Desa Boidu
Tahun 2018
\
Jenis Kelamin Jumlah
Laki – Laki 7
Perempuan 0
Jumlah 7

Tabel 2
I. A 3 Distribusi Kepala Keluarga Menurut Umur
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Umur Jumlah
15-18 Tahun 0
19-39 Tahun 0
40-54 Tahun 4
≥ 55 Tahun 3
Jumlah 7

Tabel 3
I. A 4 Distribusi Kepala Keluarga Menurut Agama
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Agama Jumlah
Islam 7
Kristen 0
DLL 0
Jumlah 7

Tabel 4
I. A 5 Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga
 Di Desa Boidu
Tahun 2018

Tingkat pendidikan Jumlah

Tidak Sekolah 0
Pendidikan Dasar (SD dan SMP) 3
Pendidikan Menengah/ Sederajat 3
Pendidikan Tinggi 1
Jumlah 7

I. A 6 Tabel 5
Jenis Pekerjaan Kepala Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Pekerjaan Jumlah

Petani 3
URT/ IRT 0
Pengusaha 0
Swasta 1
Pegawai 1
Wiraswasta 1
Honorer 1
I. A 7 Jumlah 7

Tabel 6
Pendapatan Kepala Keluarga Per Bulan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pendapatan Jumlah
≥ Rp 2.030.000
< Rp 2.030.000 7
Jumlah 7

I. B 1 B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Tabel 7
Distribusi Penduduk Menurut Umur
Di Desa Boidu
Tahun 2018
 Umur Jumlah
0-11 bulan 0
1 – 5 Tahun 2
6-11 Tahun 4
12-25 Tahun 8
26-39 Tahun 3
40-59 Tahun 6
≥ 60 Tahun 0
Jumlah 23
I. B 2
Tabel 8
Distribusi Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Di Desa Boidu
Tahun 2018
\
Jenis Kelamin Jumlah
Laki – Laki 7
Perempuan 16
Jumlah 23
I. B 3
Tabel 9
Tingkat Pendidikan Penduduk
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Tingkat pendidikan Jumlah

Belum Sekolah 3
Tidak Sekolah 3
Sekolah Dasar (SD) 3
Sekolah Menengah Pertama (SMP) 3
Pendidikan Menengah/ Sederajat 10
Pendidikan Tinggi 1
I. B 4 Jumlah 23

Tabel 10
Jenis Pekerjaan Penduduk
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Pekerjaan Jumlah

Tidak Bekerja 1
 Petani 0
URT/ IRT 3
Pengusaha 0
Wiraswasta/Swasta 3
POLRI 0
Pegawai 0
Pelajar 1
Honorer 2
II. 1 Jumlah 10

II. Kebiasaan Makan dan Minum Keluarga Sehari -hari

Tabel 11
Cara Pengolahan Makanan Dalam Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Cara Pengolahan Makanan Jumlah

II. 2 Membeli 0
Memasak Sendiri 7
Jumlah 7

Tabel 12
Frekuensi Makan Keluarga dalam Sehari
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Frekuensi Makan Keluarga Jumlah

II. 3 1 – 2 Kali 4
> 2 Kali 3
Jumlah 7

Tabel 13
Jenis Makanan Yang Dikonsumsi Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Makanan Jumlah

II. 4 Gizi Seimbang (4 SEHAT 5 SEMPURNA) 6
Gizi Tidak Seimbang 1
Jumlah 7
 Tabel 14
Garam Yang Digunakan Dalam Rumah Tangga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Garam Jumlah

II. 5 Beryodium 7
Tidak Beryodium 0
Jumlah 7

Tabel 15
Kebiasaan Keluarga Dalam Mengelola Air Minum
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pengelolaan Air Minum Jumlah

Dimasak Sampai Mendidih ≥ 15 Menit 7
Tidak Dimasak 0
Jumlah 7
III. A. 1
III. Keadaan Lingkungan
A. Perumahan

Tabel 16
Status Kepemilikan Rumah
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Status Kepemilikan Rumah Jumlah

III. A. 2 Milik Sendiri 7
Bukan Milik Sendiri 0
Jumlah 7

Tabel 17
Jenis Bangunan Rumah
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Bangunan Rumah Jumlah

III. A. 3 Permanen/semi permanen 7
Sederhana 0
Jumlah 7
 Tabel 18
Keadaan Ventilasi Rumah
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Keadaan Ventilasi Rumah Jumlah

Memenuhi Syarat (10-20% Luas Lantai) 6
Tidak Memenuhi Syarat 1
Jumlah 7
10-20% Luas Lantai
III. A. 4 Tabel 19
Keadaan Pencahayaan Dalam Rumah
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pencahayaan Dalam Rumah Jumlah

Baik 7
III. A. 5 Kurang 0
Jumlah 7

Tabel 20
Kondisi Kebersihan Rumah
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kondisi Kebersihan Rumah Jumlah

Bersih 6
Kotor 1
III. B. 1 Jumlah 7

B. Sumber Air

Tabel 21
Ketersediaan Sumber Air Bersih untuk Keperluan Rumah Tangga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Ketersediaan Sumber Air bersih Jumlah

III. B. 2 Ya 7
Tidak 0
 Jumlah 7

Tabel 22
Sumber Air Keluarga untuk Keperluan Memasak dan Minum
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Sumber Air Jumlah

III. B. 3 PDAM 0
Sumur/ Mata Air/ Sungai 7
Jumlah 7

Tabel 23
Jarak Sumur dengan Septic Tank
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jarak Sumber air bersih dengan Septic Tank Jumlah

III. B. 4 < 10 Meter 4
> 10 Meter 3
Jumlah 7

Tabel 24
Kualitas Fisik Air Sumur
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kualitas Fisik Air Sumur Jumlah

III. B. 5 Memenuhi Syarat 7
Tidak memenuhi syarat 0
Jumlah 7

Tabel 25
Kebiasaan Keluarga Menampungan Air
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kebiasaan Keluarga Menampung Air Jumlah

III. B. 6 Ya 4
Tidak 3
Jumlah 7
 Tabel 26
Kondisi Tempat Penampungan Air
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kondisi Tempat Penampungan Air Jumlah

III. B. 7 Tertutup Rapat 3
Terbuka 1
Jumlah 4

Tabel 27
Pengurasan Tempat Penampungan Air
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pengurasan Tempat Penampungan Air Jumlah

≥ 2 kali/minggu 2
III. C. 1 < 2 kali/minggu 2
Jumlah 4

C. JAMBAN KELUARGA

Tabel 28
Pemilikan Jamban Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

III. C. 2 Pemilikan Jamban Keluarga Jumlah

Milik Sendiri 4
Tidak Memiliki Jamban 4
Jumlah 8

Tabel 29
Jenis Jamban Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Jamban Keluarga Jumlah

Leher Angsa 4
Cemplung 0
III. D.1 Jumlah 4
 D. PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH

Tabel 30
Keadaan Penampungan Air Limbah
Di Desa Boidu
Tahun 2018

III. D.2 Keadaan Penampungan Air Limbah Jumlah

Memenuhi Syarat (Ada peresapan yang tertutup) 5
Tidak Memenuhi Syarat (Ada Genangan Air) 2
Jumlah 7

Tabel 31
Kondisi Tempat Pembuangan Akhir Sampah Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kondisi Tempat Pembuangan Akhir Sampah Jumlah

Lubang Sampah/diangkut DLH 3
Sembarang Tempat 4
Jumlah 7

IV. MASALAH KESEHATAN

IV. 1 Tabel 32
Jenis Penyakit yang Diderita Keluarga Enam Bulan Terakhir
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis Penyakit yang Diderita Keluarga Jumlah

Diare 0
Malaria 0
DST 0
Jumlah 0

IV. 2 Tabel 33
Kebiasaan Berobat Masyarakat
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kebiasaan Berobat Masyarakat Jumlah

 Petugas Kesehatan 7
Non Nakes 0
Jumlah 7

IV. 3 Tabel 34
Kondisi Keluarga Cacat
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kondisi Keluarga Cacat Jumlah

Cacat Fisik 0
Cacat Mental 0
Jumlah 0

IV. 4 Tabel 35
Ada Tidaknya Keluarga Yang Meninggal Enam Bulan Terakhir
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Keluarga Yang Meninggal Enam BUlan Terakhir Jumlah

Ada 0
Tidak Ada 0
Jumlah 0

V. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA

V. A. 1 Tabel 36
Keikutsertaan Keluarga Ber-KB
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Keikutsertaan Keluarga Ber-KB Jumlah

Ya 2
Tidak 2
Jumlah 4

V. A. 2 Tabel 37
Jenis KB yang Digunakan Keluarga
Di Desa Boidu
 Tahun 2018

Jenis KB yang Digunakan Keluarga Jumlah

Hormonal 2
Non Hormonal 0
Jumlah 2

V. A. 3 Tabel 38
Alasan Keluarga Tidak Ber-KB
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Alasan Keluarga Tidak Ber-KB Jumlah

Mencari /menambah keturunan 2
Tidak tahu, faktor ekonomi, budaya 0
Jumlah 2

B. KESEHATAN REPRODUKSI

a. Infertilitas

V. B. a. 1 Tabel 39
Ada Tidaknya Keluarga Infertil
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Ada Tidaknya Keluarga Infertil Jumlah

Ada 0
Tidak ada 0
Jumlah 0

V. B. a. 2 Tabel 40
Klasifikasi Infertilitas yang Dialami Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Klasifikasi Infertilitas yang Dialami Keluarga Jumlah

Primer 0
Sekunder 0
Jumlah 0

V. B. a. 3 Tabel 41
 Lamanya Infertilitas yang Dialami Keluarga
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Lamanya Infertilitas yang Dialami Keluarga Jumlah

1 - 5 Tahun 0
5 Tahun 0
Jumlah 0

b. Penyakit Menular Seksual

V. B. b. 1 Tabel 42
Ada Tidaknya Keluarga yang Mengalami PMS
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Ada Tidaknya Keluarga yang Mengalami PMS Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. B. b. 2 Tabel 43
Kebiasaan Berobat Penderita PMS
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kebiasaan Berobat Penderita PMS Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK

a) Ibu Hamil

V. C. a). 1 Tabel 44
Usia Ibu Hamil Saat ini
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Usia Ibu Hamil Saat ini Jumlah

Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun 0
 Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun 0
Jumlah 0

V. C. a). 2 Tabel 45
Usia Kehamilan Saat ini
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Usia kehamilan Saat Ini Jumlah

Trimester I dan II 0
Trimester III 0
Jumlah 0

V. C. a). 3 Tabel 46
Status Kehamilan Saat ini
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Status Kehamilan Saat ini Jumlah

Primipara 0
Multipara 0
Jumlah 0

V. C. a). 4 Tabel 47
Kehamilan Yang Direncanakan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kehamilan Yang Direncanakan Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. a). 5 Tabel 48
Kunjungan Antenatal Care
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kunjungan ANC Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0
V. C. a). 6 Tabel 49
Keteraturan Kunjungan Antenatal Care
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Keteraturan Kunjungan ANC Jumlah

Teratur 0
Tidak Teratur 0
Jumlah 0

V. C. a). 7 Tabel 50
Tempat Pemeriksaan Kehamilan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Tempat Pemeriksaan Kehamilan Jumlah

Tenaga Kesehatan 0
Bukan Tenaga Kesehatan 0
Jumlah 0

V. C. a). 8 Tabel 51
Alasan Tidak Memeriksakan Kehamilan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Alasan Tidak Memeriksakan Kehamilan Jumlah

Tidak Mau/ Tidak Tahu 0
Tidak Ada waktu/ Sibuk 0
Jumlah 0

V. C. a). 9 Tabel 52
Imunisasi TT pada Ibu Hamilan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Imunisasi TT pada Ibu Hamilan Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. a). 10 Tabel 53
 Kelengkapan Imunisasi TT pada Ibu Hamilan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kelengkapan Imunisasi TT pada Ibu Hamilan Jumlah

Lengkap 0
Belum Lengkap 0
Jumlah 0

V. C. a). 11 Tabel 54
Alasan Ibu Hamilan Tidak Imunisasi TT
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Alasan Ibu Hamilan Tidak Imunisasi TT Jumlah

Tidak Mau/ Tidak Tahu 0
Tidak Ada waktu/ Sibuk 0
Jumlah 0

V. C. a). 12 Tabel 55
Kebiasaan Ibu Hamilan Mengkonsumsi Tablet Fe
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kebiasaan Bumil Mengkonsumsi Tablet Fe Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. a). 13 Tabel 56
Cara Minum Tablet Fe
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Cara Minum Tablet Fe Jumlah

Teratur 0
Tidak Teratur 0
Jumlah 0

V. C. a). 14 Tabel 57
Informasi tentang Kehamilan
Di Desa Boidu
 Tahun 2018

Informasi tentang Kehamilan Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. a). 15 Tabel 58
Sumber Informasi tentang Kehamilan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Sumber Informasi tentang Kehamilan Jumlah

Petugas Kesehatan 0
Media Massa 0
Jumlah 0

V. C. a). 16 Tabel 59
Pantangan Makanan pada Ibu Hamil
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pantangan Makanan pada Ibu Hamil Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

LANJUTKAN DGN PENGKAJIAN IBU Hamil

b) Ibu Nifas (Post Partum)

V. C. b). 1 Tabel 60
Pertolongan Postpartum
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pertolongan PostPartum Jumlah

Nakes 0
Non Nakes 0
Jumlah 0

V. C. b). 2 Tabel 61
 Kunjungan Postpartum Oleh Tenaga Kesehatan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kunjungan Postpartum Oleh Tenaga Kesehatan Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. b). 3 Tabel 62
Jumlah Kunjungan Postpartum Oleh Tenaga Kesehatan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jumlah Kunjungan Postpartum Jumlah

1 - 2 kali 0
> 2 kali 0
Jumlah 0

V. C. b). 4 Tabel 63
Pantangan Makanan Masa Nifas
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pantangan Makanan Masa Nifas Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

LANJUTKAN DGN PENGKAJIAN IBU NIFAS

V. C. c). 1 c) Ibu Menyusui

Tabel 64
Pemberian ASI pada Bayi
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pemberian ASI pada Bayi Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0
 Tabel 65
V. C. c). 2 Usia Pemberian ASI pada Bayi
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Usia Pemberian ASI pada Bayi Jumlah

<6 Bulan 0
≥ 6 Bulan 0
Jumlah 0

d) Bayi dan Balita

V. C. d). 1 Tabel 66
Berat Badan Bayi Baru Lahir
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Berat Badan Bayi Baru Lahir Jumlah

≥ 2500 gr 1
< 2500 gr 0
Jumlah 1

V. C. d). 2 Tabel 67
Pemberian Imunisasi Dasar pada Bayi
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pemberian Imunisasi Dasar pada Bayi Jumlah

Lengkap / Belum Lengkap 1
Tidak Lengkap 0
Jumlah 1

V. C. d). 3 Tabel 68
Pemberian Vitamin A pada Bayi
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pemberian Vitamin A pada Bayi Jumlah

Ya 1
Tidak 0
 Jumlah 1

V. C. d). 4 Tabel 69
Pemberian Makanan Pendamping ASI
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Pemberian MP-ASI pada Usia > 6 Bulan Jumlah

Ya 1
Tidak 0
Jumlah 1

V. C. d). 5 Tabel 70
Jenis MP-ASI yang DIberikan
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Jenis MP-ASI yang Diberikan Jumlah

Pabrikan / Instan 1
Buatan Sendiri 0
Jumlah 1

LANJUTKAN DGN PENGKAJIAN BAYI BALITA

e) Remaja (12-25 WHO)

V. C. e). 1 Tabel 71
Kebiasaan Remaja Merokok
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kebiasaan Remaja Merokok Jumlah

Ya 0
Tidak 8
Jumlah 8

V. C. e). 2 Tabel 72
Kebiasaan Remaja Menggunakan Waktu Luang
Di Desa Boidu
Tahun 2018
 Kebiasaan Remaja Menggunakan Waktu Luang Jumlah
Olah Raga/ Seni/ Organisasi Kemasyarakatan 8
Tidak ada Kegiatan 0
Jumlah 8

V. C. e). 3 Tabel 73
Gangguan Menstruasi pada Remaja Putri
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Gangguan Menstruasi pada Remaja Putri Jumlah

Ya (Nyeri, Gangguan Siklus) 5
Tidak 2
Jumlah 7

V. C. e). 4 Tabel 74
Gangguan Keputihan pada Remaja Putri
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Gangguan Keputihan pada Remaja Putri Jumlah

Ya (Banyak, berbau dan Gatal) 0
Tidak 7
Jumlah 7

f) LANJUT USIA (≥ 60 TAHUN WHO)

V. C. f). 1 Tabel 75
Kebiasaan Lansia Merokok
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kebiasaan Lansia Merokok Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. f). 2 Tabel 76
Aktifitas Lansia Setiap Hari
Di Desa Boidu
Tahun 2018
 Aktifitas Lansia Setiap Hari Jumlah
Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0

V. C. f). 3 Tabel 77
Kegiatan yang Diikuti Lansia Setiap Hari
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Kegiatan yang Diikuti Lansia Setiap Hari Jumlah

Olah Raga / Seni 0
Organisasi Kemasyarakatan/ Berkebun 0
Jumlah 0

V. C. f). 4 Tabel 78
Dukungan Keluarga terhadap Lansia
Di Desa Boidu
Tahun 2018

Dukungan Keluarga terhadap Lansia Jumlah

Ya 0
Tidak 0
Jumlah 0
 FORMAT PENGUMPULA

I DATA UMUM KELUARGA :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : bagi kk Tabel 1
3. Umur : bagi kk Tabel 2
lamin 4. Agama : bagi kk Tabel 3
5. Pendidikan : bagi kk Tabel 4
6. Pekerjaan : bagi kk Tabel 5
7. Pendapatan : bagi kk Tabel 6
% 8. Alamat :
100.00
0.00
100.00

%
0.00
0.00
57.14
42.86
100.00

ma

%
100.00 48.49
0.00 30.30
0.00 21.21
100.00 100.00
 %
0.00
42.86
42.86
14.29
100.00

%
42.86
0.00
0.00
14.29
14.29
14.29
14.29
100.00

%
0.00
100.00
100.00
B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGAUMUR HUBUNG
KELAMIN AN
NO NAMA (THN/BL ( L/P ) DENGAN
1 / jmlN)jiwa / jml jiwa KK
2
3
4 Tabel 7 Tabel 8
5
6
 7
% 8
0.00 3.03 9
8.70 3.03 10
17.39 3.03
34.78 36.37
13.04 24.24
26.09 27.27
0.00 96.97
100.00 148.48

in

%
30.43
69.57
100.00

%
13.04
13.04
13.04
13.04
43.48
4.35
100.00

%
10.00
 0.00
30.00
0.00
30.00
0.00
0.00 II KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI
10.00 1. Cara pengolahan makanan dalam keluarga
20.00 a. Membeli
100.00 b. Memasak sendiri
2. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
a. 1 - 2 kl
b. > 2 kali
3. Jenis makanan yang di konsumsi keluarga
ga a. Gizi Seimbang (Makanan pokok + laukpauk + sayur + buah + susu)
b. Gizi tidak seimbang
4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga
a. Beryodium (dlm bentuk kristal, dalam kemasan)
% b. Tidak Beryodium (dlm bentuk padat dan butiran besar)
0.00 5 Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
100.00 a. Di masak sampai mendidih selama 15 menit
100.00 b. Tidak dimasak

%
57.14
42.86
100.00

%
85.71
14.29
100.00
gga

%
100.00
0.00
100.00

num

% III KEADAAN LINGKUNGAN

100.00 A PERUMAHAN
0.00 1. Status kepemilikan rumah saat ini
100.00 a. Milik pribadi
b. Bukan milik pribadi (rumah dinas, numpang , kontra
Jika pilihan B tidak perlu melanjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6
2. Jenis bangunan rumah
a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian ban
b Sederhana ( dinding pitate, atap rumbia, lantai tana
3. Keadaan ventilasi rumah
a. Memenuhi Syarat (10% dari luas lantai )
b. Tidak Memenuhi Syarat
4. Pencahayaan dalam Rumah
% a. Baik ( bisa membaca dengan jelas jika berada dlm r
100.00 b. Kurang
0.00 5. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ? (diobservasi )
100.00 a. Bersih
b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)

%
100.00
0.00
100.00
 %
85.71
14.29
100.00

%
100.00
0.00
100.00

% B SUMBER AIR
85.71
14.29
100.00

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan rumah tangg
umah Tangga a. Ya
b. Tidak

%
100.00
0.00
 100.00

2. Sumber air keluarga untuk keperluan memasak dan minum ?

an Minum a. PDAM
b. Bukan PDAM (sumur, mata air, sungai)

%
0.00
100.00
100.00

3. Jika menggunakan sumur (Berapakah jarak sumur dengan Septic Tank?)

a. < 10 Meter
b. > 10 meter

%
57.14
42.86
100.00

4. Kualitas Fisik air ( diobservasi )

a. Memenuhi syarat ( Tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau )
b. Tidak memenuhi syarat

%
100.00
0.00
100.00

5. Kebiasaan keluarga menampung air

a. Ya
b. Tidak

%
57.14
42.86
100.00
 6. Jika Ya Bagaimanakah kondisi tempat penampungan air tersebut ? (observasi)
a. Tertutup rapat
b. Terbuka

%
75.00
25.00
100.00

7. Berapa kali tempat penampungan air tersebut dibersihkan atau dikuras ?

a. > 2 kali/minggu
b. < 2 kali/minggu

%
50.00
50.00
100.00

C. JAMBAN KELUARGA

1. kepemilikan jamban keluarga

a. Milik sendiri b. Tidak memiliki jamban ( numpang, wc umu

%
50.00
50.00
100.00

2. Jika ya, apakah jenis jambannya ?

a. Leher angsa b. Cemplung

%
100.00
0.00
100.00
 D. PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH
PAH

1. Bagaimanakah keadaan penampungan air limbah tersebut ?

a. Memenuhi Syarat (ada peresapan dan tertutup)
b Tidak memenuhi syarat (sembarang tempat, terbuka, ada genangan)

%
71.43
28.57
100.00

2. Tempat pembuangan akhir sampah keluarga

eluarga a. Lubang Sampah/diangkut DLH
b. Sembarang Tempat

%
42.86
57.14 IV MASALAH KESEHATAN
100.00 1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
a. Ya ( Jenis penyakit ............................... )
b. Tidak

n Terakhir

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?

a. Petugas kesehatan
b. Non Nakes

%
 100.00
0.00
100.00

3. Apakah ada anggota keluarga yang cacat?

a. Ya ( Fisik : .......................................)
( Mental : .......................................)
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

4. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun waktu 6 bulan tera
an Terakhir a. Ya (nama , umur, penyebab)……………………………………………
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

V MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/Ibu saat ini ikut KB ?
a. Ya
b. b. Tidak

%
50.00
50.00
100.00

2. Jika ya, apakah jenis KB yang digunakan saat ini ?

a. Hormonal ( ………………………………………)
b. Non Hormonal (…………………………………….)
 %
100.00
0.00
100.00

3. Jika tidak, apa alasannya ?

a. Mencari /menambah keturunan
b. Tidak tahu, faktor ekonomi, budaya

%
100.00
0.00
100.00
B. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Infertilitas
1. Apakah PUS mengalami infertilitas?
a. Ya
b. Tidak

%
#DIV/0! 2. Klasifikasi infertilitas
#DIV/0! a. Primer ( blm pernah hamil dan tdk pernah menggunakan alat k
#DIV/0! b. Sekunder (pernah menggunakan alat kontrasepsi)

ga

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

3. Lama infertilitas
ga a. 1 - 5 Tahun
b. > 5 Tahun

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

b Penyakit Menular Seksual

1. Apakah anggota keluarga pernah mengalami gatal pada alat kelamin,
MS sakit pada panggul, keputihan, kencing nanah?
a. Ya
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

2. Jika ya apakah sudah pernah berobat ?

a. Ya
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

C KESEHATAN IBU DAN ANAK

a) Ibu Hamil

1. Berapakah usia ibu saat ini ? : ...........Tahun

a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan

a. Trimester I - II Usia Kehamila 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

3. Kehamilan saat ini

a Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran)
b Multipara ( Ke …….. )

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ?

a. Ya
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?

a. Ya
b. Tidak (lanjut ke no : 8)

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 6. Jika ya :
a. Teratur ( sesuai usia kehamilan)
b. Tidak teratur

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

7. Tempat pemeriksaan kehamilan

a. Tenaga Kesehatan
b. Bukan tenaga kesehatan

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

8. Jika tidak, apa alasannya ?

a. Tidak mau/tidak Tahu
b. Tidak ada Waktu/sibuk

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

9. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT

a. Ya b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

10. Jika ya, sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ?

lan a. Lengkap
b. Belum Lengkap

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

11. Jika tidak, apa alasannya ?

a. Tidak mau/tidak Tahu
b. Tidak ada Waktu/sibuk

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

12. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ?

et Fe a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

13. Jika Ya, bagaimana cara meminumnya?

a Teratur
b Tidak Teratur

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

14. Apakah ibu pernah memperoleh informasi tentang kehamilan ?

a. Ya b. Tidak
 %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

15. Jika ya, darimanakah ibu memperoleh informasi tersebut ?

a. Petugas kesehatan b. Media

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

16. Apakah selama hamil ada pantangan makanan ?

a. Ya
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

b) Ibu Post Partum

1. Pertolongan persalinan
a. Nakes
b. Non Nakes

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?

tan a. Ya
b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

3. Jika ya, berapa kali petugas kesehatan melakukan kunjungan ?

sehatan a. 1 - 2 kali
b. > 2 kali

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

4. Apakah selama masa nifas ada pantangan makanan ?

a. Ya
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Nifas)

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

c) Ibu Menyusui

1. Apakah sejak lahir Bayi ibu diberikan ASI ?

a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 2. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja saat bayi berusia 0-6 bulan ?
( usia bayi saat pengkajian > 6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................

%
#DIV/0! d) Bayi dan Balita
#DIV/0!
#DIV/0!

1. Berat Badan Bayi pada saat lahir

a. > 2500
b. < 2500 gr

%
100.00
0.00
100.00

2. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA)
a. Lengkap/belum lengkap
b. Tidak lengkap, Alasannya .................

%
100.00
0.00
100.00

3. Apakah bayi / balita ibu mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus?

a. Ya
b. Tidak, Alasannya........................

%
100.00
0.00
 100.00

4. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ( MP ASI ) kepada bayi/ balita
Bayi > 6 bln - 1 Thn
a. Ya
b. Tidak

%
100.00
0.00
100.00

5. Apakah jenis MP ASI yang sering diberikan ?

a. Pabrikan/instan b. Membuat sendiri

%
100.00
0.00
100.00 e) Remaja ( 12-25 WHO)

1. Apakah anda punya kebiasaan merokok ?

a. Ya
b. Tidak

%
0.00
100.00
100.00

2. Apakah kegiatan yang anda lakukan untu mengisi waktu luang ?

ang a. Berolah raga/Seni/ Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan
b. Tidak ada kegiatan
 %
100.00
0.00
100.00

3. Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ?

i a. Ya ( nyeri, gangguan siklus)
b. Tidak

%
71.43
28.57
100.00

4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ?

a. Ya ( banyak, berbau, gatal)
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Remaja)

%
0.00
100.00 f) Lansia (>=60 tahun WHO)
100.00

O)

1. Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok ?

a. Ya b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

2. Apakah lansia masih aktif melaksanakan kegiatan sehari-hari ?

a. Ya b. Tidak
 %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

3. Kegiatan apakah yang sering diikuti lansia ?

a. Berolah raga/Seni
b. Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan/berkebun

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

4. Apakah ada dukungan keluarga terhadap lansia ?

a. Ya b. Tidak

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMAT PENGUMPULAN DATA
 KETERAN
PENDIDIKAN PEKERJAAN GAN
/ jml jiwa / jml usia produktif
dasar/menengah bekerja
tinggi tidak
Tabel 9 Tabel 10
 Tabel 11
/KK

Tabel 12
/KK

Tabel 13
uk + sayur + buah + susu) /KK

Tabel 14
/KK
butiran besar)
Tabel 15
/KK
 Tabel 17
/KK
rumah dinas, numpang , kontrak, kos-kosan)
anjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6
Tabel 17
manen (seluruh / sebagian bangunan rumah terbuat dari batu) /jml rumah
g pitate, atap rumbia, lantai tanah)
Tabel 18
10% dari luas lantai ) /jml rumah

Tabel 19
a dengan jelas jika berada dlm rumah) /jml rumah

ra keseluruhan ? (diobservasi ) Tabel 20

/jml rumah
erakan, ada lalat dan kecoak)
h untuk keperluan rumah tangga ? Tabel 21
/jml rumah
k dan minum ? Tabel 22
/jml rumah

mur dengan Septic Tank?) Tabel 23

/jml rumah

Tabel 24
berasa, dan tidak berbau ) /jml rumah

Tabel 25
/jml rumah
ungan air tersebut ? (observasi) Tabel 26
/jml penampung air

dibersihkan atau dikuras ? Tabel 27

/jml penampung air

tabel 28 '/jml rumah

liki jamban ( numpang, wc umum, sembarang tempat)

tabel 29 '/jml jamban keluarga

bah tersebut ? tabel 30
rtutup) /jml rumah
pat, terbuka, ada genangan)

tabel 31
/jml rumah

kurun waktu 6 bulan terakhir tabel 32

/Jiwa

ang sakit ? tabel 33

/KK
 tabel 34
/Jiwa

dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ? tabel 35

…………………………………… /Jiwa

tabel 36
/PUS

tabel 37
/akseptor
……………….)
 tabel 38
/PUS

tabel 39
/PUS

tabel 40
tdk pernah menggunakan alat kontrasepsi) /yg infertil
an alat kontrasepsi)

tabel 41
 /yg infertil

ami gatal pada alat kelamin, tabel 42

L/P= 20-45 tahun /usia rpro

tabel 43
/yg PMS

tabel 44
/jml bumil
nggu/ Bulan tabel 45
gu/ 0 - 6 bln /jml bumil
40 minggu/ 7 - 10 bln

tabel 46
tidak pernah keguguran) /jml bumil

tabel 47
/jml bumil

tabel 48
/jml bumil
 tabel 49
/yg anc

tabel 50
/yg anc

tabel 51
/yg tdk anc

tabel 52
/bumil

tabel 53
 /di TT

tabel 54
/tdk TT

tabel 55
/Bumil >T II

tabel 56
/konsumsi

tang kehamilan ? tabel 57

/Bumil
asi tersebut ? tabel 58
/dpt info

tabel 59
/Bumil

tabel 60
/PP

ost partum ?
 tabel 61
/PP

unjungan ?
tabel 62
/PP

tabel 63
/PP

at pengkajian Ibu Nifas) / PP yg diknjungi

tabel 64
/jml bayi
rusia 0-6 bulan ? tabel 65
/usia > 6 bln

tabel 66
/jml bayi

ar ? (klarifikasi di Buku KIA) tabel 67

/jml bayi

da bulan Februari/Agustus? tabel 68

/jml bayi/balita
( MP ASI ) kepada bayi/ balita ? tabel 69
/usia > 6 bln

tabel 70
/usia > 6 bln

tabel 71
/Remaja

aktu luang ? tabel 72

asi kemasyarakatan /Remaja
enstruasi ? tabel 73
/Remaja

tabel 74
/Remaja

mat pengkajian Remaja)

tabel 75
/Lansia

ehari-hari ? tabel 76
/Lansia
 tabel 77
/Lansia
/berkebun

tabel 78
/Lansia
 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I. DATA KEPALA KELUARGA

III
Kebiasaan Makan dan Minum Keluarga
JUMLAH
NO NAMA KK L/P JIWA DLM
KELUARGA

1 2 3 4 5

TABEL 11 12 13 14 15
L P a b a b a b a b a
1 SULEMAN DAUD 1 2 1 1 1 1 1
2 ONI OLII 1 5 1 1 1 1 1
3 YUSUF NAKODA 1 4 1 1 1 1 1
4 MANSYUR IGIRIS 1 5 1 1 1 1 1
5 RUSLI DAUHI 1 5 1 1 1 1 1
6 ALIMANYU S. DU 1 4 1 1 1 1 1
7 ADAM R. MOHI 1 5 1 1 1 1 1
8
9
10
11
12 DST
JUMLAH 7 0 30 0 7 4 3 6 1 7 0 7
 13 14 15 16 17 18

IV. Keadaan Lingkungan

um Keluarga A. Perumahan B. Sumber Air

5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 7 0 7 0 6 1 7 0 6 1 7 0 0 7 4 3 6 1 3 4 3 1 2
 Kesehatan Umum Masalah Kesehatan S

C. Jamban D. Pengolahan Masalah Kesehatan Keluarga Berencana

Keluarga Limbah & Sampah

1 2 3
7 1 2 1 2 1 2 3 4

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 4 3 7 0 5 2 3 4 2 5 2 0 0 0
Masalah Kesehatan Spesifik

Kesehatan Reproduksi Ibu Hamil

INFERTIL PMS

1A 2A 3A 1B 2B 1 2 3 4 5 6 7

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kesehatan Ibu dan Anak

Ibu Hamil Ibu Post Partum

8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan Anak

ost Partum Ibu Menyusui Bayi dan Balita Remaja

4 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 4 4 1 3 2 0 5
 Lansia

1 2 3 4

75 76 77 78
a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0