KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Jombang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 81000982174019253
No. Identitas KTP : 3529104712890001

KTP IJAZAH
Nama : YULI FITRIANTI YULI FITRIANTI

Tempat / Tanggal Lahir : SUMENEP / 07-12-1989 SUMENEP / 07-12-1989

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 84/E15401/2008-173/K31/KEP-PP01/073127/X/2011 / 2011
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS
PETERONGAN , BIDAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 26-11-2019 / 12:47:53

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen Lain-Lain :
1 [ ]
1) Scan Bukti/Sertifikat akreditasi prodi/jurusan saat kelulusan sebagaimana yang tercantum pada pengumuman.
2) Scan ASLI surat keterangan dari Dokter Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas (khusus untuk pelamar
penyandang disabilitas yang melamar formasi umum yang dapat dilamar penyandang disabilitas).
3) Dokumen selain dari yang telah disebutkan yang berfungsi sebagai penjelas/keterangan (apabila ada).

2 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

Scan ASLI Surat lamaran ditulis tangan/diketik, ditujukan kepada Bupati Jombang di Jombang, bermaterai Rp. 6.000,- dan
3 [ ]
ditandatangani dengan pena bertinta hitam.

4 Scan ASLI bukan copy legalisir, digabung dalam satu file PDF : [ ]
1) Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan+Surat Keterangan (bila ada) sesuai pengumuman. Untuk jabatan Apoteker WAJIB
melampirkan Ijazah Sarjana dan Ijazah Profesi.
2) Scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan Tenaga Kesehatan.
3) Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk pelamar
Pemerintah Kab. Jombang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 81000982174019253
No. Identitas KTP : 3529104712890001

KTP IJAZAH
Nama : YULI FITRIANTI YULI FITRIANTI

Tempat / Tanggal Lahir : SUMENEP / 07-12-1989 SUMENEP / 07-12-1989

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 84/E15401/2008-173/K31/KEP-PP01/073127/X/2011 / 2011
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS
PETERONGAN , BIDAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 26-11-2019 / 12:47:53

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

jabatan Guru.
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
5 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (ASLI, bukan copy legalisir)
Scan Transkrip Nilai sesuai persyaratan jabatan yang dilamar. Untuk jabatan Apoteker WAJIB melampirkan Transkrip Nilai
6 [ ]
Sarjana dan Transkrip Nilai Profesi (ASLI, bukan copy legalisir)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Jombang

Nomor Registrasi 81000982174019253

Nama YULI FITRIANTI
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS PETERONGAN ,
BIDAN ) [ ]