MONEV PELAYANAN PRIMER

PKM LABUKKANG
KOTA PAREPARE

Parepare, 27 Juni 2019

2
PROLANIS

3
SOAL QUIZZ

4
5
6
7
Dalam rangka pelaksanaan PROLANIS yang efektif perlu dilakukan pemantauan status
kesehatan. Hasil pemeriksaan penunjang dapat menunjukkan dampak perubahan dari
terapi yang diberikan dan dapat menunjukkan kemungkinan komplikasi.

Pemeriksaan Rutin untuk peserta PROLANIS:

• Prolanis DM
1. Pemeriksaan kadar gula darah puasa = GDP 1 bulan sekali
2. Pemeriksaan HbA1C = 6 bulan sekali
3. Pemeriksaan Kimia Darah = 6 bulan sekali
Kimia Darah : Microalbuminuria, ureum, kreatinin, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
kolesterol total, dan trigliserida
Jika peserta telah mendapatkan pemeriksaan HbA1C maka pada bulan tersebut tidak
perlu dilakukan pemeriksaan GDP
Dalam setahun: GDP 10 kali, HbA1C 2 kali, Kimia Darah 2 kali

• Prolanis HT
Pemeriksaan Kimia Darah = 6 bulan sekali
Kimia Darah : Microalbuminuria, ureum, kreatinin, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
kolesterol total, dan trigliserida
Dalam setahun: Kimia Darah 2 kali
9
 Pelayanan
Kesehatan
Sub Spesialistik

PROGRAM RUJUK BALIK

Pelayanan Kesehatan
Dasar

10
SOAL QUIZZ

11
 PROGRAM RUJUK BALIK

Program Rujuk Balik merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di fasilitas kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi
rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang merawat

Diagnosa Program Rujuk Balik :

1. Diabetes Mellitus 6. Epilepsy
2. Hipertensi 7. Skizofren
3. Penyakit Jantung 8. Stroke
4. Asma 9. Sindroma Lupus Eritematosus
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Setelah peserta diberikan surat rujuk balik, pengobatan selanjutnya

dilakukan di FKTP dan obat diambil di Apotek PRB mitra BPJS Kesehatan
sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis di Rumah Sakit
12
 Alur Rujuk Balik

Peserta PRB FKTP

Rujuk Balik Pasien diperiksa oleh dokter

SEP dari RS
masih  Surat Rujuk balik
 Kartu JKN-KIS / Kartu Digital Mobile JKN
diperlukan  Resep Obat PRB
???

Aplikasi P-Care

Apotek FKTP  Data Peserta diinput ke dalam Aplikasi Pcare

 Nomor Kunjungan dapat dicetak
Apotek PRB  Key : Edukasi Peserta JKN-KIS
terhadap tindak lanjut perawatan
 Aplikasi Pcare
PROGRAM RUJUK BALIK

Peserta PRB yang akan

mengambil obat di Apotek
PRB wajib membawa resep
obat dan Nomor
Kunjungan
OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

1. OBAT UTAMA, YAITU OBAT KRONIS YANG DIRESEPKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS DI FASKES TINGKAT LANJUTAN

2. OBAT TAMBAHAN, YAITU OBAT YANG MUTLAK DIBERIKAN BERSAMA

OBAT UTAMA DAN DIRESEPKAN OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB
SPESIALIS DI FASKES TINGKAT LANJUTAN UNTUK MENGATASI
PENYAKIT PENYERTA ATAU MENGURANGI EFEK SAMPING AKIBAT
OBAT UTAMA.
PELAYANAN PESERTA DI FKTP

17
SOAL QUIZZ

18
SOAL QUIZZ

19
1. Dalam hal Peserta sedang berada di luar wilayah domisilinya dan
memerlukan pengobatan, maka Peserta dapat mengakses pelayanan di
FKTP terdekat dengan ketentuan:
a. FKTP wajib memberikan pelayanan kepada Peserta luar wilayah
dalam kondisi:
 Peserta berada di luar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar
(misalnya dikarenakan tugas/cuti liburan)
 Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
b. Maksimal kunjungan 3 (tiga) kali dalam sebulan
c. FKTP tidak diperkenankan memungut biaya pelayanan atas
Peserta tersebut

2. Perubahan FKTP yaitu mutasi dari satu FKTP ke FKTP lainnya hanya
dapat dilakukan dalam jangka waktu setelah 3 (tiga) bulan peserta terdaftar
di FKTP sebelumnya, dengan mengisi formulir perubahan data peserta,
kecuali bagi Peserta yang pindah domisili dalam jangka waktu <3
(tiga) bulan
20
SOAL QUIZZ

21
 MEKANISME PENJAMINAN UNTUK PASIEN
KECELAKAAN LALULINTAS

PESERTA JKN-KIS

LAKALANTAS

KANTOR JASARAHARJA
(Mengeluarkan surat,
POLISI menjamin atau tidak)
Tidak

Ya
BPJS
KESEHATAN

JASARAHARJA Apabila penjaminan dari Jasaraharja telah

melebihi Plafon 20 Jt, maka penjaminan
JAMIN S.D 20 JT dilanjutkan oleh BPJS Kesehatan
 Sesuai Perpres 82 Tahun
2018
Bayi baru lahir wajib
didaftarkan selambat-
lambatnya 28 haru sejak
dilahirkan.
Terlambat mendaftarkan
bayi baru lahir lebih dari 28
hari berakibat tidak
mendapatkan jaminan
pelayanan kesehatan dan
berkewajiban membayarkan
iuran sejak bayi dilahirkan.
SOAL QUIZZ

24
SOAL QUIZZ

25
 SISTEM RUJUKAN ONLINE

Faskes Tingkat Pertama

Peserta
FKTP memilih FKRTL tujuan rujukan di
aplikasi P-Care
Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan
RS Pratama Output: rujukan online dan nomor surat
rujukan
APLIKASI P-CARE
rujukan dan nomor surat rujukan terbaca
di Aplikasi VClaim FKRTL
Kegawatdaruratan
Medis: tidak perlu
surat rujukan
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

RS dan Klinik Utama

Ket: APLIKASI VCLAIM

P-Care adalah aplikasi yang digunakan di FKTP
VClaim adalah aplikasi yang digunakan di FKRTL 26
 KETENTUAN RUJUKAN FKTP KE FKRTL

KETENTUAN FKTP wajib memberikan pelayanan kpd psrta dgn baik sesuai
RUJUKAN
PPK dari SKDI yg telah ditetapkan oleh Kemenkes (Permenkes
No 5 Tahun 2014)  144/155 Diagnosa Tuntas di FKTP

FKTP wajib merekam seluruh data pelayanan yang diberikan

melalui aplikasi P-care dengan tertib REAL TIME, valid, dan
benar

Jika diperlukan tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai indikasi

medis, FKTP memberikan surat rujukan ke FKRTL/ RS yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku .
Untuk kasus emergency, peserta dapat datang ke FKRTL/RS
tanpa surat rujukan
 KETENTUAN RUJUKAN FKTP KE FKRTL
KETENTUAN Surat Rujukan yang diberikan FKTP diwajibkan
RUJUKAN
merupakan luaran aplikasi PCare karena telah
terintegrasi dengan aplikasi SEP (Surat Eligibilitas
Peserta) di FKRTL yang merupakan salah satu
syarat administrasi pelayanan.

Dalam kondisi tertentu (Iistrik padam, aplikasi

dalam kondisi maintenance, tidak tersedia
jaringan komunikasi data) FKTP dapat
memberikan rujukan manual yang bersifat
sementara dengan format yang sama dengan
luaran aplikasi Pcare. Segera melakukan
penginputan di aplikasi Pcare setelah kendala
teratasi.
29
 Data KBK

ZONA
NAMA FKTP BULAN AK ZONA AK RPPB RNS ZONA RNS HASIL KBK
PROLANIS

LABUKKANG Jan-19 164,4 AMAN 66,1 AMAN - AMAN 100 %

LABUKKANG Feb-19 145,2 TIDAK AMAN 58,1 AMAN - AMAN 95 %

LABUKKANG Mar-19 166,6 AMAN 76,9 AMAN 0,4 AMAN 100 %

LABUKKANG Apr-19 167,0 AMAN 78,9 AMAN - AMAN 100 %

LABUKKANG Mei-19 160,0 AMAN 69,2 AMAN - AMAN 100 %

30
Rasio Rujukan

31
 Diagnosa Rujukan Terbanyak

NOTE : Rujukan dengan indikasi penggunaan kacamata dipastikan telah

dilakukan pemeriksaan visus di FKTP 32
 Diagnosa Rujukan Terbanyak

NOTE : Rujukan dengan indikasi penggunaan kacamata dipastikan telah

dilakukan pemeriksaan visus di FKTP
33
 Diagnosa Rujukan Terbanyak

NOTE : Rujukan dengan indikasi penggunaan kacamata dipastikan telah

dilakukan pemeriksaan visus di FKTP
34
 Diagnosa Rujukan Terbanyak

NOTE : Peserta yang diberikan rujukan >1 di bulan Januari – Mei 2019

35
 Diagnosa Rujukan Terbanyak

NOTE : Peserta yang diberikan rujukan >1 di bulan Januari – Mei 2019
36
Rujukan dengan TACC

37
Rujukan dengan TACC

38
Rujukan dengan TACC

39
Rujukan dengan TACC

40
41
42
SOAL QUIZZ

43
 PROFIL FKTP (DATA HFIS)

Setiap perubahan tenaga medis, dilakukan update pada aplikasi

HFIS 44
 PROFIL FKTP (DATA HFIS)

Setiap perubahan tenaga medis, dilakukan update pada aplikasi

HFIS
45
PROFIL FKTP (DATA HFIS)

46
 PROFIL FKTP (DATA HFIS)

• Pelaporan data tenaga medis disampaikan secara rutin setiap bulan (paling lambat
tanggal 5 setiap bulan
• Perubahan data tenaga medis disampaikan melalui surat ke BPJS Kesehatan dengan
melampirkan SIP
• Setiap perubahan profil Puskesmas/tenaga medis dilakukan peng-updetan di
Aplikasi HFIS
• Dalam hal SIP/STR masih dalam proses pengurusan, maka jumlah dokter yang
dapat dihitung dalam penentuan norma kapitasi adalah yang memiliki SIP/SIP
Sementara
• Apabila terdapat Mutasi, Cuti dan Izin (dalam waktu lama) tenaga kesehatan
(dokter umum/dokter gigi) dipuskesmas disampaikan paling lambat tanggal 5
(lima) setiap bulannya, untuk kami gunakan sebagai dasar pembayaran kapitasi
dan diharapkan Alamat SIP dokter umum/dokter gigi dapat disesuaikan dengan
alamat tempat praktek yang baru paling lambat satu bulan setelah melaksanakan
tugas
• Bagi dokter yang masa berlaku SIP nya akan berakhir ditahun 2019 dan enam
bulan kemudian agar dapat mengurus SIP sebelum masa berlakunya berakhir

47
PERATURAN BPJS KESEHATAN NOMOR 2 TAHUN 2019
Tentang

Pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan dan

Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehaan Tertentu Serta
Peningkatan Kesehatan Bagi Peserta Penderita Penyakit Kronis Dalam
Program Jaminan Kesehatan

48
 LATAR BELAKANG

1. Temuan BPK
Pembiayaan promotif dan preventif yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan melalui anggaran DJS tidak
mempertimbangkan biaya promotif dan preventif yang telah masuk kedalam komponen kapitasi serta yang
telah masuk dalam pembiayan program promotif preventif Kementerian Kesehatan.

2. Risiko Double Costing

1 Peserta JKN berisiko dapat memperoleh 2 pelayanan skrining dengan tujuan yang sama (untuk mengetahui
risiko DM/ Hipertensi/ Kanker Leher Rahim melalui IVA), yaitu skrining yang dilakukan melalui Posbindu
PTM/Pandu PTM dengan pembiayaan program pemerintah dan skrining BPJS Kesehatan dengan pembiayaan
non kapitasi.

3. Kurangnya optimal penyerapan anggaran skrining kesehatan BPJS Kesehatan

Dikarenakan adanya sumber pembiayaan lain untuk skrining kesehatan (DM dan Hipertensi), maka realisasi
anggaran skrining BPJS Kesehatan kurang optimal, khususnya pada FKTP Pemda.

4. Perpres nomor 82 Tahun 2018 Pasal 52

Pelayanan yang tidak dijamin, huruf u: Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

49
 LATAR BELAKANG

ADANYA BEBERAPA REGULASI PROMOTIF PREVENTIF JKN BERIRISAN DENGAN PROGRAM

Adanya Regulasi Promotif Preventif JKN

1. Perpres No.82 Tahun 2018 ttg Jaminan Kesehatan
2. Permenkes No.71 Tahun 2013 ttg Pelayanan Kesehatan pada peserta JKN
3. Permenkes No.52 Tahun 2016 ttg Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

Adanya Regulasi Promotif Preventif Program

1. PP No.2 Tahun 2018 ttg Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2. Permendagri No.100 Tahun 2018 ttg Penerapan SPM
3. Permenkes No.4 Tahun 2019 ttg SPM Bidang Kesehatan
4. Permenkes No.39 Tahun 2016 ttg Pedoman Penyelenggaraan PIS-PK
5. Pedoman Umum Posbindu PTM

Adanya dua pengaturan tentang promotif preventif tersebut berpotensi terjadinya double costing
dan risiko pembiayaan JKN yang seharusnya menjadi beban program pemerintah.
 Per BPJS dibuat untuk meminimalkan risiko tersebut
50
 PELAKSANAAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

PASAL ISI
Pasal 3 • Skrining Riwayat Kesehatan dilakukan secara selektif di FKTP.

• Dapat dilakukan juga Skrining Riwayat Kesehatan secara mandiri oleh peserta dengan
mengisi kuesioner melalui aplikasi BPJS Kesehatan

• Biaya termasuk dalam komponen kapitasi

Pasal 4 • Hasil skrining risiko rendah, Peserta disarankan melakukan perubahan perilaku hidup sehat
sebagaimana tertera dalam aplikasi BPJS Kesehatan dan/atau melakukan konsultasi
kesehatan kepada FKTP

• Hasil skrining risiko sedang atau tinggi, Peserta dapat berkunjung ke FKTP untuk dilakukan
Skrining Riwayat Kesehatan oleh FKTP guna mendeteksi risiko penyakit melalui anamnesis
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

Pasal 5 • Peserta yang mempunyai risiko penyakit berdasarkan hasil skrining riwayat kesehatan FKTP,
mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut oleh FKTP termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik sesuai indikasi medis dan kompetensi fasilitas kesehatan.

• Peserta yang mempunyai risiko penyakit diabetes melitus tipe 2, hipertensi, kanker payudara
51
dan kanker leher rahim dapat memperoleh Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan
Tertentu di FKTP.
 PELAKSANAAN PELAYANAN PENAPISAN ATAU SKRINING
KESEHATAN TERTENTU

PASAL ISI
Pasal 6 • Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu merupakan tindak lanjut dari hasil skrining
riwayat kesehatan oleh FKTP untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan risiko
penyakit tertentu yang meliputi:
a. diabetes melitus tipe 2;
b. hipertensi;
c. kanker leher rahim;
d. kanker payudara; dan
e. penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 7 • Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu dilakukan oleh FKTP, lab jejaring FKTP atau lab
yang bekerjasama melalui:
a. pemeriksaan gula darah puasa dan pemeriksaan gula darah post prandial untuk penyakit diabetes
melitus tipe 2;
b. pemeriksaan tekanan darah untuk penyakit hipertensi;
c. pemeriksaan IVA atau papsmear untuk penyakit kanker leher rahim;
d. pemeriksaan payudara secara klinis untuk penyakit kanker payudara.

• Peserta dengan:
a. hasil positif menderita penyakit diabetes melitus tipe 2 atau penyakit hipertensi,
direkomendasikan untuk mengikuti Prolanis
b. hasil pemeriksaan IVA menunjukkan hasil positif, memperoleh pelayanan terapi krio; atau
c. hasil pemeriksaan papsmear menunjukkan hasil positif atau hasil pemeriksaan payudara secara
klinis terdeteksi benjolan, memperoleh pelayanan pemeriksaan kesehatan lebih lanjut dari
Fasilitas Kesehatan.
52
 PELAKSANAAN PELAYANAN PENAPISAN ATAU SKRINING
KESEHATAN TERTENTU

PASAL ISI
Pasal 8 Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu diberikan oleh BPJS Kesehatan untuk
paling banyak 1 (satu) kali dalam setahun, yang termasuk dalam komponen non-kapitasi,
kecuali biaya pelayanan pemeriksaan payudara secara klinis termasuk dalam komponen
kapitasi.

Pasal 9 • Penjaminan pelayanan penapisan/ skrining kesehatan tertentu diberikan dengan kriteria:
a. Peserta belum mendapatkan pelayanan Skrining Kesehatan Tertentu yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah; atau
b. Peserta yang belum terdiagnosa penyakit
• Peserta menandatangani surat pernyataan yang menyatakan Peserta belum mendapatkan
pelayanan Skrining Kesehatan Tertentu yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat
dan/atau Pemerintah Daerah.
• Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu yang diselenggarakan melalui
pengerahan massa yang terorganisir atau penjaringan, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan

Pasal 10 • BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah
dalam rangka memastikan bahwa Peserta yang akan memperoleh Pelayanan Penapisan
atau Skrining Kesehatan Tertentu belum mendapatkan pelayanan yang sama melalui
program Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah.
• Koordinasi dapat melalui integrasi sistem informasi 53
 MATRIKS PENJAMIN PELAYANAN
PENAPISAN ATAU SKRINING KESEHATAN TERTENTU

54
KIS DIGITAL

55
56
57
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id