Formulir 5

LAPORAN IMUNISASI

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :
Jumlah Pustu : Jumlah Lapor :
Jumlah Bidan Desa : Jumlah Lapor :

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No Pekon Sasaran Bayi Sasaran Surviving Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Form 5. Lap Bulanan Imunisasi 1

 Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Pekon Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 POLIO 3
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No Pekon DPT-HB-Hib3 Polio 4 IPV CAMPAK /MR Imunisasi Lengkap
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
Form 5. Lap Bulanan Imunisasi 2
 Hasil Imunisasi Lanjutan BADUTA HASIL IMUNISASI TT WUS
No Pekon Sasaran BADUTA DPT-HB-Hib4 Campak 2 Sasaran
L P Jml L P Jml L P Jml WUS Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
1 2 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Form 5. Lap Bulanan Imunisasi 3