Anda di halaman 1dari 5

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Definisi
• Angina Pektoris Stabil (APS): sindrom klinik yang ditandai dengan rasa tidak enak di
dada, rahang, bahu, pungggung ataupun lengan, yang biasanya dicetuskan oleh kerja fisik
atau stres emosional dan keluhan ini dapat berkurang bila istirahat atau oleh obat
nitrogliserin.
• Angina Prinzmetal: nyeri dada disebabkan oleh spasme arteri koronaria, sering timbul
pada waktu istirahat, tidak berkaitan dengan kegiatan jasmani dan kadang-kadang siklik
(pada waktu yang sama tiap harinya).
• Sindroma Kororner Akut (SKA):sindrom klinik yang mempunyai dasar patofisiologi
yang sama yaitu adanya erosi, fisur, ataupun robeknya plak atheroma sehingga
menyebabkan trombosis intravaskular yang menimbulkan ketidakseimbangan pasokan
dan kebutuhan oksigen miokard. Yang termasuk dalam SKA adalah:
- Angina pektoris tidak stabil (APTS, unstable angina): ditandai dengan nyeri dada yang
mendadak dan lebih berat, yang serangannya lebih lama (lebih dari 20 menit) dan lebih
sering. Angina yang baru timbul (kurang dari satu bulan), angina yang timbul dalam satu
bulan setelah serangan infark juga digolongkan dalam angina tak stabil.
- Infark miokard akut (IMA): Nyeri angina pada infark jantung akut umumnya lebih berat
dan lebih lama (30 menit atau lebih). Walau demikian infark jantung dapat terjadi tanpa
nyeri dada (20 sampai 25%). IMA bisa nonQ MI (NSTEMI) dan gelombang Q MI
(STEMI).

Patofisiologi
Lapisan endotel pembuluh darah koroner yang normal akan mengalami kerusakan oleh
adanya faktor risiko antara lain: faktor hemodinamik seperti hipertensi, zat-zat
vasokonstriktor, mediator (sitokin) dari sel darah, asap rokok, diet aterogenik, penigkatan
kadar gula darah, dan oxidasi dari LDL-C.
Di antara faktor-faktor risiko PJK (lihat Tabel 1), diabetes melitus, hipertensi,
hiperkolesterolemia, obesitas, merokok, dan kepribadian merupakan faktor-faktor penting
yang harus diketahui.
Kerusakan ini menyebabkan sel endotel menghasilkan cell adhesionmolecule seperti
sitokin (interleukin -1, (IL-1); tumor nekrosis faktor alfa, (TNF-alpha)), kemokin
(monocyte chemoattractant factor 1, (MCP-1; IL-8), dan growth factor (platelet derived
growth factor, (PDGF); basic fibroblast growth factor, (bFGF). Sel inflamasi seperti
monosit dan T-Limfosit masuk ke permukaan endotel dan migrasi dari endotelium ke sub
endotel. Monosit kemudian berdiferensiasi menjadi makrofag dan mengambil LDL
teroksidasi yang bersifat lebih atherogenik dibanding LDL. Makrofag ini kemudian
membentuk sel busa.
LDL teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respons inflamasi.
Sebagai tambahan, terjadi respons dari angiotensin II, yang menyebabkan gangguan
vasodilatasi, dan mencetuskan efek protrombik dengan melibatkan platelet dan faktor
koagulasi.
Akibat kerusakan endotel terjadi respons protektif dan terbentuk lesi fibrofatty dan
fibrous, plak atherosklerosik, yang dipicu oleh inflamasi. Plak yang terjadi dapat menjadi
tidak stabil (vulnerable) dan mengalami ruptur sehingga terjadi Sindroma Koroner Akut
(SKA).

Faktor Risiko Jantung Koroner


Faktor Risiko yang Tidak Dapat Dirubah
- Usia
- Jenis kelamin laki-laki
- Riwayat keluarga
- Etnis
Faktor risiko yang dapat diubah
- Merokok
- Hipertensi
- Dislipidemia
- Diabetes melitus
- Obesitas dan sindrom metabolik
- Stres
- Diet lemak yang tinggi kalori
- Inaktifitas fisik
Faktor risiko baru
- Inflamasi
- Fibrinogen
- Homosistein
- Stres oksidatif

DIAGNOSIS
Langkah pertama dalam pengelolaan PJK ialah penetapan diagnosis pasti. Diagnosis
yang tepat amat penting, karena bila diagnosis PJK telah dibuat di dalamnya terkandung
pengertian bahwa penderitanya mempunyai kemungkinan akan dapat mengalami infark
jantung atau kematian mendadak. Diagnosis yang salah selalu mempunyai konsekuensi
buruk terhadap kualitas hidup penderita. Pada orang-orang muda, pembatasan kegiatan
jasmani yang tidak pada tempatnya mungkin akan dinasihatkan. Selain itu kesempatan
mereka untuk mendapat pekerjaan mungkin akan berkurang. Bila hal ini terjadi pada
orang-orang tua, maka mereka mungkin harus mengalami pensiun yang terlalu dini, harus
berulang kali dirawat di rumah sakit secara berlebihan atau harus makan obat-obatan
yang potensial toksin untuk jangka waktu lama. Di lain pihak, konsekuensi fatal dapat
terjadi bila adanya PJK tidak diketahui atau bila adanya penyakitpenyakit jantung lain
yang menyebabkan angina pektoris terlewat dan tidak terdeteksi.

Cara Diagnostik
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Laboratorium
4. Foto dada
5. Pemeriksaan jantung non-invasif
- EKG istirahat
- Uji latihan jasmani (treadmill)
- Uji latih jasmani kombinasi pencitraan:
- Uji latih jasmani ekokardiografi (Stress Eko)
- Uji latih jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard
- Uji latih jasmani Farmakologik Kombinasi Teknik Imaging
- Ekokardiografi istirahat
- Monitoring EKG ambulatoar
- Teknik non-invasif penentuan klasifikasi koroner dan anatomi koroner:
- Computed Tomography
- Magnetic Resonanse Arteriography
6. Pemeriksaan invasif menentukan anatomi koroner
- arteriografi koroner
- ultrasound intra vaskular (IVUS)

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti, penentuan faktor
risiko, pemeriksaan jasmani dan EKG. Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan,
cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif. Bila pasien dengan keluhan yang berat dan
dan kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi, maka tindakan angiografi sudah
merupakan indikasi.
Pada keadaan yang meragukan dapat dilakukan treadmill test. Treadmill test lebih sensitif
dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan tes pilihan untuk
mendeteksi pasien dengan kemungkinan Angina Pektoris dan pemeriksaan ini sarananya
yang mudah dan biayanya terjangkau.
Pada keadaan tertentu, sulit menginterpretasi hasil treadmill seperti pada pasien dengan
kelainan EKG istirahat a.l.: LBBB, kelainan repolarisasi, LVH dsb.
Pemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi dan teknik non-
invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner, Computed Tomography,
Magnetic Resonanse Arteriography, dengan sensitifitas dan spesifitas yang lebih tinggi.
Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien yang tidak dapat melakukan excercise, di
mana dapatdilakukan uji latih dengan menggunakan obat dipyridamole atau dobutamine.

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan adalah:
o Memperbaiki prognosis dengan cara mencegah infark miokard dan kematian. Upaya
yang dilakukan adalah bagaimana mengurangi terjadinya trombotik akut dan disfungsi
ventrikel kiri. Tujuan ini dapat dicapai dengan modifikasi gaya hidup ataupun intervensi
farmakologik yang akan (i) mengurang progresif plak (ii) menstabilkan plak, dengan
mengurangi inflamasi dan memperbaiki fungsi endotel, dan akhirnya (iii) mencegah
trombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak. Obat yang digunakan: Obat
Antitrombotik: aspirin dosis rendah, antagonis reseptor ADP (thienopyridin) yaitu
clopidogrel dan ticlopidine; obat penurun kolesterol (statin); ACE-Inhibitors; Beta-
blocker; Calcium channel blockers (CCBs).
o Untuk memperbaiki simtom dan iskemi: obat yang digunakan yaitu nitrat kerja jangka
pendek dan jangka panjang, Beta-blocker, CCBs.

Tatalaksana Umum
Kepada pasien yang menderita PJK maupun keluarga, perlu diterangkan tentang
perjalanan penyakit, pilihan obat yang tersedia. Pasien perlu diyakinkan bahwa
kebanyakan kasus angina dapat mengalami perbaikan dengan pengobatan dan modifikasi
gaya hidup sehingga kualitas hidup lebih baik. Kelainan penyerta seperti hipertensi,
diabetes, dislipidemia, dll. Perlu ditangani secara baik (lihat selanjutnya pada bab
pencegahan).
Cara pengobatan PJK yaitu, (i) pengobatan farmakologis, (ii) revaskularisasi miokard.
Perlu diingat bahwa tidak satu pun cara di atas sifatnya menyembuhkan. Dengan kata lain
tetap diperlukan modifikasi gaya hidup dan mengatasi faktor penyebab agar progresi
penyakit dapat dihambat.

Pengobatan Farmakologik
* Aspirin dosis rendah
Dari berbagai studi telah jelas terbukti bahwa aspirin masih merupakan obat utama untuk
pencegahan trombosis. Meta-analisis menunjukkan, bahwa dosis 75-150 mg sama
efektivitasnya dibandingkan dengan dosis yang lebih besar. Karena itu aspirin disarankan
diberi pada semua pasien PJK kecuali bila ditemui kontraindikasi. Selain itu aspirin juga
disarankan diberi jangka lama namun perlu diperhatikan efek samping iritasi
gastrointestinal dan perdarahan, dan alergi. Cardioaspirin memberikan efek samping yang
lebih minimal dibandingkan aspirin lainnya.
*Thienopyridine Clopidogrel dan Ticlopidine merupakan antagonis ADP dan
menghambat agregasi trombosit. Clopidogrel lebih diindikasikan pada penderita dengan
resistensi atau intoleransi terhadap aspirin. AHA/ACC guidelines update 2006
memasukkan kombinasi aspirin dan clopidogrel harus diberikan pada pasien PCI dengan
pemasangan stent, lebih 1 bulan untuk bare metal stent, lebih 3 bulan untuk sirolimus
eluting stent, dan lebih 6 bulan untuk paclitaxel-eluting stent.
* Obat penurun kolesterol
Pengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi risiko baik pada prevensi primer
maupun prevensi sekunder. Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin dapat
menurunkan komplikasi sebesar 39% (Heart Protection Study), ASCOTT-LLA
atorvastatin untuk prevensi primer PJK pada pasca-hipertensi.
Statin selain sebagai penurun kolesterol, juga mempunyai mekanisme lain (pleiotropic
effect) yang dapat berperan sebagai anti inflamasi, anti trombotik dll. Pemberian
atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan miokard
akibat tindakan.
Target penurunan LDL kolesterol adalah < 100 mg/dl dan pada pasien risiko tinggi, DM,
penderita PJK dianjurkan menurunkan LDL kolesterol < 70 mg/dl.
* ACE-Inhibitor/ARB
Peranan ACE-I sebagai kardioproteksi untuk prevensi sekunder pada pasien dengan PJK
telah dibuktikan dari berbagai studi a.l., HOPE study, EUROPA study dll. Bila intoleransi
terhadap ACE-I dapat diganti dengan ARB.
* Nitrat pada umumnya disarankan, karena nitrat memiliki efek venodilator sehingga
preload miokard dan volume akhir bilik kiri dapat menurun sehingga dengan demikian
konsumsi oksigen miokard juga akan menurun. Nitrat juga melebarkan pembuluh darah
normal dan yang mengalami aterosklerotik. Menaikkan aliran darah kolateral, dan
menghambat agregasi trombosit. Bila serangan angina tidak respons dengan nitrat jangka
pendek, maka harus diwaspadai adanya infark miokard. Efek samping obat adalah sakit
kepala, dan flushing.
* Penyekat �juga merupakan obat standar. Penyekat � menghambat efek katekolamin
pada sirkulasi dan reseptor �-1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen
miokard. Pemberian penyekat � dilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit.
Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat � adalah riwayat asma bronkial, serta
disfungsi bilik kiri akut.
* Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi. Antagonis kalsium dapat mengurangi
keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat �; selain itu berguna pula
pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat �. Antagonis
kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan
konduksi atrioventrikel.

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil


menurut ESC 2006 sbb.:
1. Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang
spesifik (cth. Perdarahan lambung yang aktif, alergi aspirin, atau riwayat intoleransi
aspirin) (level evidence A).
2. Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence
A).
3. Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor,
seperti hipertensi, disfungsi ventrikel kiri, riwayat miokard infark dengan disfungsi
ventrikel kiri, atau diabetes (level evidence A).
4. Pemberian Beta-blocker secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah
mendapat infark miokard (level evidence A).

Daftar pustaka
Abdul Majid. Penyakit Jantung Koroner : patofisiologi, Pencegahan dan Pengobatan
Terkini, 2007