TINJAUAN KASUS

Ruang : anak

Tanggal : 23 April 2019

A. Identitas Klien
1. Nama klien : Bayi ny. W
2. TTL : Ambon 21 April 2019
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Kuda Mati
6. Nama ayah/ibu : Tn. S/Ny.W.I
7. Suku bangsa : Ambon
8. Pekerjaan ayah : Wiraswasta
9. Pendidikan ayah : SMA
10. Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
11. Pendidikan ibu : SMA
12. Tanggal MRS : Selasa,23 april 2019 , pukul 07.00 WIT
13. No RM : 0XXXXX
B. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan Bayinya mengalami sesak nafas
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Bayi Ny.W. lahir pada tanggal 21 April 2019 karena Bayi Ny. W.i lahir
dengan berat badan 1650 gr, tangis (-) sesak nafas (+) RR >60×/menit
bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2
D. Riwayat Masa Lampau
Ny. W mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W hanya
mengkomsumsi obat-obatan yang diberi oleh bidan
E. Riwayat Keluarga
1. Ny. W mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan maupun menular
2. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : klien

: tinggal serumah : garis pernikahan

1. Bayi dari ny. W merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

2. Dalam garis keturanan tidak ada penyakit keturunan apapun
F. Riwayat Antenatal

10
 Ny. W. mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya
kebidan didekat rumahnya setiap bulan

G. Riwayat Natal
Bayi ny. W. lahir pada tanggal 21, April 2019 secara spontan ny. W.
mengatakan air ketuban sudah keluar sejak sebelum melahirkan. Ny. W.
mengatakan umur kehamilannya baru ± 34 minggu, karena air
ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi ny.w harus segera
dikeluarkan
H. Pola Pengkajian
a. pola pernafasan
RR= 68×/menit pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi
dada + terapi O2
b. pola kebutuhan cairan dan nutrisi
kebutuhan cairan=30 ml/hari. Bayi ny. W. minum asi 8×4cc
melalui OGT karena refleks menghisap dan menelan bayi masih
lemah. Bayi ny. W. mendapat terapi infus D 100 6 cc/jam
c. pola eliminasi
bayi ny. W memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti
pempers bayi ny. W sudah BAK dan BAB warna hitam lembek
(mikonium)
d. pola aktivitas dan istirahat
bayi ny. W terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih
merintih dan geraknya belum aktif .
e. Latarbelakang sosial dan budaya
Ny. W tidak merorok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat,
ny.w tidak memiliki pantangan makanan tetentu ketika hamil, ny.w
tidak ketergantungan maupun mengonsumsi obat maupun alkohol
atau minuman keras.
f. Hubungan psikologis
Ny. W sering menjenguk bayinya. Ny. W merasa kwatir degan
kondisi anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu
berdoa agar bayinya segera diberi kesembuhan dan segera pulang
berasamanya
I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum ; lemah
 Kesadaran : compos mentis, gerak kurang aktif, tangis merintih
 Vital sign ; RR= 68×/menit, HR= 184×/menit, suhu=36,7 ℃
1. Kepala
a. Rambut : bersih, hitam, tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan
b. Mata : sklera mata putih, konjungtiva an anemis
c. Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung dua
terpasang O2
d. Telinga : tidak defornitas, lubang telinga bersih, simetris
2. Leher
Leher bersih tidak ada pembesaran kelanjar tiroid

11
3. Dada
Dada simetris, tarikan intercosta(+), retraksi ada(+), dada cekung
kebawah( dibawah px). RR=68×/menit ditemukan suara nafas rongkhi
Jantung : Iktus kordis tidak terlihat, terdengar dullnes pada jantung,
bunyi jantung S1 dan S2 murni (reguler).
4. Abdomen
Simetris tidak ada lesi , terdapat bising usus 5×/menit

5. Umbilikus
Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi,
terpasang infus umbikalis D10%
6. Gentalia
Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak
lubang uretra
7. Ekstremitas
Akral dingin, jumlah jari tangan 5/5 jumlah jari kaki 5/5, tidak ada
kelumpuhan, gerak kurang aktif
8. TTV
S : 36,7O, N : 184x/m, RR : 68x/m.

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Ibu klien mengatakan Bayi ny.w mengalami
- Bayi mengalami sesak nafas - Tampak lemah
- Tampak menangis merintih
- S=36, ℃ RR=68 × /menit
HR=184 × /menit
- Pernafasan cuping hidung

- Suara nafas ronki

- Terpasang O2

ANALISA DATA

Tgl/jam Symtom/data Etiologi Problem

DS :
- Ibu klien
mengatakan bayinya
mengalami sesak
nafas
Perubahan Gangguan
DO :
membran kapiler pertukaran gas
- KU : lemah
alveolar
- Suhu : 36,7 ℃

12
 - RR=68 × /menit
(adanya takipnea)
- Adanya retraksi dada
- Ada tarikan
intracosta
- Suara nafas ronki
- Terpasang O2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. GANGGUANG PERTUKARAN GAS b/d PERUBAHAN MEMBRAN
KAPILER ALVEOLAR

NURSING CARE PLANING (NCP)

No Dx Tujuan Intervensi
keperawata
n
1. Gangguang Setelah dilakukan 1. posisikan pasien untuk
pertukaran tindakan memaksilmalkan ventilasi
2. jelaskan pada pasien dan
gas b/d keperawatan
keluarga tentang persiapan
perubahan selama 3 × 24
tindakan dan tujuan alat
membran jam diharapkan
tambahan (O2, suction
kapiler dengan KH:
- KU : baik inhalasi)
alveolar
- TTV: 3. monitor respirasi dan status
RR=40- O2
4. auskultasi suara nafas catat
60×/MENIT
adanya suara tambahan
HR= 120-
130×/menit
Suhu 36,
5−37,5 ℃
- Tidak ada
retraksi
dada
- Tidak ada
tarikan
intercosta
- Tidak ada
rongki

13
 IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ja Dx Implementasi Evaluasi

No
m keperawatan
1. Selasa ,23 Gangguan 1. memposisikan S:
O : klien tampak
april pernafasan pasien pada posisi
masih masih
2019 b/d ventilasi
Jam H: sesak nafas
perubahan
2. Mengauskultasi A : masalah belum
membran
suara nafas teratasi
kapiler H: P : lanjutkan
alveolar intervensi
2. Selasa, 23 Gangguan 1. Memonitor respirasi S :
O : RR; 50 × /m
april 2019 pernafasan dan status O2
SPO2 :
Jam H:
b/d A : masalah belum
2. menjelaskan pada
perubahan teratasi
pasien dan keluarga
P : lanjutkan
membran
tentang tindakan
intervensi
kapiler
dan tujuan alat
alveolar
tambahan O2
H:

14