LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN INDIKASI GAMELLI

Di Ruang NIFAS lantai 1 RSUD. Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin

Tanggal 27 Mei - 01 Juni 2019

Oleh :

Asih, S. Kep
NIM. 1830913320053

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN INDIKASI GAMELLI
Di Ruang NIFAS Lantai 1 RSUD. Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin

Tanggal 27 Mei - 01 Juni 2019

Oleh :

Asih, S. Kep
NIM. 1830913320053

Banjarmasin, Mei 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Devi Rahmayanti, S.Kep.,Ns,M.Imun Nurdiana, S. Kep. Ners

NIP.19780101 200812 2 002 NIP. 19811028 200903 2 005
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN INDIKASI
GAMELLI

KONSEP GEMELI
A. Definisi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua atau lebih. Hukum
Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal
adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan
seterusnya. Sedangkan menurut Greulich 1930, kehamilan ganda terjadi
sebanyak 1:85.
Menurut Hacker & Moore, kehamilan ganda adalah suatu kehamilan
dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan
ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau
apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk
dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa dengan adanya
perbandingan morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang sangat
tinggi. Maka kehamilan kembar atau ganda dapat memberikan resiko yang
lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi
kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.
B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas
sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari 2.
3. Faktor yang lain belum diketahui:
a. Faktor bangsa : Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih
banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit
 putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia
dan terendah Jepang.

b. Faktor umur : Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan

kembar dan menurunan lagi setelah umur 40 tahun.

c. Paritas : Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara )

naik jadi 18,9 per 1000 persalinan.

d. Keturunan : Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak

kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat
pula secara maternal.

C. Jenis-jenis kehamilan ganda (Gemeli)

Jenis kehamilan ganda terdiri dari kehamilan monozigotik dan dizigotik
1. Kehamilan Monozigotik
Kemahilan monozigotik merupakan kehamilan ganda yang berasal dari
satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk
dua embrio yang sama. Kehamilan ini disebut juga hamil kembar identik,
hamil kembar homolog, atau hamil kembar uniovuler. Hal ini di
karenakan berasal dari satu ovum.
2. Kehamilan Dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang
telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau
kehamilan kembar fraternal. Kehamilan dizigotik mempunyai
heterolog-biovuler, 2 amniom-2choirion dan 2 plasenta dengan aliran
darah yang berbeda, bahkan jenis kelamin dapat berbeda.
Berdasarkan kejadian kehamilan ganda dizigotik di bagi menjadi 2 yaitu:
a. Superfekundasi
Terjadinya kehamilan dua telur dengan ovulasi bersamaan,
tetapikonsepsi terjadi dalam waktuyang hamper bersamaan melalui
hubungan seks yang berdekatan waktunya.
b. Superfetasi
 Kehamilan kedua terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan
setelah kehamilan pertama.

D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram,
kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan
melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat
satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut
adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka
janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan
pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian
tubuh yang dimiliki bersama dapat.Secara umum, derajat dari perubahan
fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan
kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah
yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal.
Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada
kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional
lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada
kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih
nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl
dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan
kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari
peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran
uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan
anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion
akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada
kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin
output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat
dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk
memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan
serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal
yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar.
Pohon Masalah
E. Komplikasi Kehamilan Ganda (Gemeli)
 a. Trimester pertama
Anemia
Emesis-hiperemesis-gravidarum
Abortus
b. Trimester kedua/ ketiga
Prematuritas
Praeklampsia-eklampsi
Hidramnion
c. Inpartu
Kelainan letak
Plasentas previa
Perut gantung
Insersia uteri
Persalinan memanjang
Ketuban pecah dini saat pembukaan kecil
Prolapsus funikuli
Solusio plasenta
Persalinan dengan tindakan operasi
d. Postpartum
Atonia uteri
Perdarahan postpartum
Retensio plasenta
Rest plasenta

F. Pertumbuhan Janin
1. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih
ringan dari jenis tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500
gram, triplet dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan
quintuplet dibawah 1000 gram.
3. Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak
sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena
 pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang
tumbuh dari yang lainnya.
4. Pada kehamilan kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu
meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin
yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda ), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus
papyraseus atau kompresus.
5. Pada kehamilan kembar monozogotik: Pembuluh darah janin yang
satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi
satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan
menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat
terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang mendapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan
pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil,
anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang
mendapat darah.

G. Letak pada presentasi janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi
kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak
sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan
posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :
- Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
- Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
- Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )
- Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
- Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
- Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
- Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat
terjadi kunci-mengunci ( Interlocking )
H. Pemeriksaan diagnostik
1. USG : kehamilan kembar
2. Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda /
terpisah.
3. Biokimia :
a. Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat.
b. Kadar laktogen plasenta : meningkat.
4. Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

I. Penatalaksana
1. Penanganan dalam Kehamilan
1) Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang
akan lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas).
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang,
karena akan merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya
terasa lebih ringan.
4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.
5)Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan
dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
6) Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan
pemberian betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.
7) Anjurkan rawat inap bila:
- ada kelainan obstetri,
- ada his/pembukaan serviks,
- adanya hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin terganggu,
- kondisi sosial yang tidak baik,
- profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,
- pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).
2. Penanganan dalam Persalinan
1) Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa,
ditolong seperti biasa dengan episiotimi mediolateralis.
2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah
ibu dan lain-lain.
3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak
deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak II seperti
biasa.
4) Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka
sebaiknya dipasang infus profilaksis.
5) Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi
prolaps talipusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik;
a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu.
b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;
c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum
atau forceps.
d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.
6) Indikasi sectio caesarea hanya pada:
a) Janin I letak lintang;
b) Terjadi prolaps talipusat;
c) Plasenta previa;
d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak
sungsang dan anak II letak kepala

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur,
Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
b. Keluhan utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.
c. Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal
partus.
d. Riwayat perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah
perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua ?
e. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium :
USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi
emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan
pengobatan yang diperoleh.
2) Riwayat persalinan
a) Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan
jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan,
penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat
ini.
b) Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam,
keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas
setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada
payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI,
respon dan support keluarga.
c) Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his,
pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan,
 dengan episiotomi atau tidak, kondisi perineum dan jaringan
sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak, panjang tali pusat,
lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah
perdarahan.
d) Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan
induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung
menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai
APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan
kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini
dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu
formula.
f. Riwayat KB & perencanaan keluarga
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan
datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
g. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara
pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah
penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang ?
h. Riwayat psikososial-kultural
Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang
melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping,
hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan
anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi termasuk
potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada klien. Adakah
masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru lahir, krisis
keluarga. Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan
mudah menangis. Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian,
ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan
tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya.
Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan
dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman,
 menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan,
harapan dan cita-cita.
i. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan
secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan
yang pernah diderita oleh keluarga.
j. Profil keluarga
Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat,
sibling, type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan
social dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
k. Kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis
makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi
snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah,
freguensi,.
2) Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak
nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau
remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan
suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).
3) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah
inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya
kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine
karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK.
Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka
perineum, kebiasaan penggunaan toilet.
4) Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi,
penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian,
tatarias rambut dan wajah.
5) Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan,
kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan
bekerja dan menyusui.
 6) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan,
kegiatan yang membuat fresh dan relaks.
l. Sexual
Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi
freguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang
seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual.
Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum
(dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochia terhenti,
biasanya pada akhir minggu ke 3). Bagaimana cara memulai hubungan
seksual berdasarkan pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi,
apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman, ketawa, gestures,
mannerism, dress, suara. Pada saat hubungan seks apakah menggunakan
lubrikasi untuk kenyamanan. Posisi saat koitus, kedalaman penetrasi
penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan kepuasan seksual.
Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan
mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.
m. Konsep Diri
Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui,
persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama
kehamilan, perasaan klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau
karena bentuk tubuh yang pendek.
n. Peran
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan
tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan
involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahan tentang
keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan karakteristik faces bayi,
kebutuhan emosional dan kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan
kulit.
Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal
hyhiene, payu dara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi
(perawatan tali pusat, menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok
bayi, membina hubungan tali kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi
 dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur,
diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan saat tersedak atau
mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi.
o. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
2) BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung
bradi cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
3) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi
pengecapan; pendengaran, dan leher.
4) Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan
areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau
pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum.
Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.
5) Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus
abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi
fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi
uterus, nyeri, perabaan distensi blas.
6) Anogenital : Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang
vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang.
Perineum : Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan,
eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau
konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba), Anus :
hemoroid dan trombosis pada anus.
7) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila
dipalpasi, kekuatan otot.
p. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb
< 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit.
2) Klien dengan Dower Kateter diperlukan culture urine

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

 Diagnosa
Tujuan dan
Keperawa Rencana Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
tan
Nyeri akut NOC : Pain Management
b/d agen  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri  Mengetahui tingkat
injuri fisik  Pain control, secara komprehensif pengalaman nyeri klien dan
(pereganga  Comfort level termasuk lokasi, tindakan keperawatan yang
n Setelah karakteristik, durasi,
akan dilakukan untuk
perineum; dilakukan askep frekuensi, kualitas dan
luka selama …x 24 faktor presipitasi mengurangi nyeri
episiotomi; jam, diharapkan (PQRST)
involusi nyeri berkurang  Observasi reaksi  Reaksi terhadap nyeri
uteri; nonverbal dari biasanya ditunjukkan dengan
hemoroid; Kriteria Hasil : ketidaknyamanan reaksi non verbal tanpa
pembengka  Mampu
disengaja.
kan mengontrol  Gunakan teknik
payudara). nyeri (tahu komunikasi terapeutik
 Mengetahui pengalaman
penyebab nyeri, untuk mengetahui
mampu pengalaman nyeri nyeri
menggunakan pasien
tehnik  Ajarkan tentang teknik
 Penanganan nyeri tidak
nonfarmakologi non farmakologi
untuk selamanya diberikan obat.
mengurangi Nafas dalam dapat membantu
nyeri, mencari  Evaluasi keefektifan mengurangi tingkat nyeri
bantuan) kontrol nyeri
 Melaporkan  Mengetahui keefektifan
bahwa nyeri  Motivasi untuk control nyeri
berkurang meningkatkan asupan
dengan nutrisi yang bergizi.  Mengurangi rasa nyeri
menggunakan  Tingkatkan istirahat Menentukan intervensi
manajemen keperawatan sesuai skala
nyeri  Latih mobilisasi miring nyeri.
 Mampu kanan miring kiri jika  Mengidentifikasi
mengenali nyeri kondisi klien mulai penyimpangan dan kemajuan
(skala, membaik berdasarkan involusi uteri.
intensitas,  Kaji kontraksi uterus,  Mengurangi ketegangan
frekuensi dan proses involusi uteri. pada luka perineum.
tanda nyeri)  Anjurkan pasien
 Menyatakan untuk membasahi
rasa nyaman perineum dengan air  Melatih ibu mengurangi
setelah nyeri hangat sebelum bendungan ASI dan
berkurang berkemih. memperlancar pengeluaran
 Tanda vital  Anjurkan dan latih ASI.
dalam rentang pasien cara merawat  Mencegah infeksi dan
normal payudara secara kontrol nyeri pada luka
TD : 120-140 teratur. perineum.
/80 – 90 mmHg  Jelaskan pada ibu
 RR : 16 – 24 tetang teknik merawat
x/mnt luka perineum dan 
N : 80- 100 x mengganti PAD secara
mnt teratur setiap 3 kali 
T : 36,5o C sehari atau setiap kali
– 37,5 o C lochea keluar banyak.  Mengurangi intensitas nyeri
 Kolaborasi dokter denagn menekan rangsnag
tentang pemberian nyeri pada nosiseptor.
analgesik
Resiko  Fluid balance Fluid management
defisit  Hydration  Obs Tanda-tanda vital 
Mengidentifikasi
volume Setelah setiap 4 jam. penyimpangan indikasi
cairan b/d dilakukan askep kemajuan atau
pengeluara selama …x 24  Obs Warna urine. penyimpangan dari hasil
n yang jam, Pasien  Status umum setiap 8 yang diharapkan.
berlebihan; dapat jam.  Memenuhi kebutuhan
perdarahan mendemostrasi  Pertahankan catatan cairan tubuh klien
; diuresis; kan status intake dan output yang  Menjaga status balance
keringat cairan akurat cairan klien
berlebihan. membaik.  Monitor status hidrasi (
Kriteria kelembaban membran  Memenuhi kebutuhan
evaluasi: tak mukosa, nadi adekuat, cairan tubuh klien
ada manifestasi tekanan darah ortostatik  Memenuhi kebutuhan
dehidrasi, ), jika diperlukan cairan tubuh klien
resolusi  Monitor masukan
oedema, makanan / cairan dan  Temuan-temuan ini
haluaran urine hitung intake kalori menandakan hipovolemia
di atas 30 harian dan perlunya peningkatan
ml/jam, kulit
 Lakukan terapi IV cairan.
kenyal/turgor
 Berikan cairan
kulit baik.
 Dorong masukan oral  Mencegah pasien jatuh ke
 Beritahu dokter bila: dalam kondisi kelebihan
haluaran urine < 30 cairan yang beresiko
ml/jam, haus, terjadinya oedem paru.
takikardia, gelisah, TD  Mengidentifikasi
di bawah rentang keseimbangan cairan pasien
normal, urine gelap secara adekuat dan teratur.
atau encer gelap.
 Konsultasi dokter bila
manifestasi kelebihan
cairan terjadi.
 Pantau: cairan masuk
dan cairan keluar setiap
8 jam.
Perubahan Setelah dilakukan  Kaji haluaran urine,  Mengidentifikasi
pola askep selama …x keluhan serta penyimpangan dalam pola
eleminasi 24 jam, Pola keteraturan pola berkemih pasien.
BAK eleminasi (BAK) berkemih.  Ambulasi dini
(disuria) pasien teratur.  Anjurkan pasien memberikan rangsangan
b/d trauma Kriteria hasil: melakukan ambulasi untuk pengeluaran urine
perineum eleminasi BAK dini. dan pengosongan bladder.
dan saluran lancar, disuria tidak  Anjurkan pasien  Membasahi bladder
kemih. ada, bladder untuk membasahi dengan air hangat dapat
kosong, keluhan perineum dengan air mengurangi ketegangan
kencing tidak ada. hangat sebelum akibat adanya luka pada
berkemih. bladder.
 Anjurkan pasien  Menerapkan pola
untuk berkemih secara berkemih secara teratur
teratur. akan melatih pengosongan
 Anjurkan pasien bladder secara teratur.
untuk minum  Minum banyak
2500-3000 ml/24 jam. mempercepat filtrasi pada
 Kolaborasi untuk glomerolus dan
melakukan kateterisasi mempercepat pengeluaran
bila pasien kesulitan urine.
berkemih.  Kateterisasi memabnatu
pengeluaran urine untuk
mencegah stasis urine.
Perubahan Setelah dilakukan  Kaji pola BAB,  Mengidentifikasi
pola askep selama …x kesulitan BAB, warna, penyimpangan serta
eleminasi 24 jam, Pola bau, konsistensi dan kemajuan dalam pola
BAB eleminasi (BAB) jumlah. eleminasi (BAB).
(konstipasi teratur.  Anjurkan ambulasi dini.  Ambulasi dini merangsang
) b/d Kriteria hasil: pola  Anjurkan pasien untuk pengosongan rektum
kurangnya eleminasi teratur, minum banyak secara lebih cepat.
mobilisasi; feses lunak dan 2500-3000 ml/24 jam.  Cairan dalam jumlah
diet yang warna khas feses, cukup mencegah terjadinya
tidak bau khas feses,  Kaji bising usus setiap 8 penyerapan cairan dalam
seimbang; tidak ada kesulitan jam. rektum yang dapat
trauma BAB, tidak ada  Pantau berat badan menyebabkan feses
persalinan. feses bercampur setiap hari. menjadi keras.
darah dan lendir,  Anjurkan pasien makan  Bising usus
konstipasi tidak banyak serat seperti mengidentifikasikan
ada. buah-buahan dan pencernaan dalam kondisi
sayur-sayuran hijau. baik.
 Mengidentifiakis adanya
penurunan BB secara dini.
 Meningkatkan
pengosongan feses dalam
rektum.
Gangguan Setelah dilakukan  Kaji toleransi pasien  Parameter menunjukkan
pemenuhan askep selama …x terhadap aktifitas respon fisiologis pasien
ADL b/d 24 jam, ADL dan menggunakan terhadap stres aktifitas dan
immobilisa kebutuhan parameter berikut: nadi indikator derajat penagruh
si; beraktifitas pasien 20/mnt di atas frek nadi kelebihan kerja jnatung.
kelemahan. terpenuhi secara istirahat, catat
adekuat. peningaktan TD,
Kriteria hasil: dispnea, nyeri dada,  Menurunkan kerja
- Menunjukkan kelelahan berat, miokard/komsumsi
peningkatan dalam kelemahan, oksigen , menurunkan
beraktifitas. berkeringat, pusing atau resiko komplikasi.
- Kelemahan dan pinsan.
kelelahan  Tingkatkan istirahat,  Stabilitas fisiologis pada
berkurang. batasi aktifitas pada istirahat penting untuk
- Kebutuhan ADL dasar nyeri/respon menunjukkan tingkat
terpenuhi secara hemodinamik, berikan aktifitas individu.
mandiri atau aktifitas senggang yang
dengan bantuan. tidak berat.
- frekuensi  Kaji kesiapan untuk  Komsumsi oksigen
jantung/irama dan meningkatkan aktifitas miokardia selama berbagai
Td dalam batas contoh: penurunan aktifitas dapat
normal. kelemahan/kelelahan, meningkatkan jumlah
- kulit hangat, TD stabil/frek nadi, oksigen yang ada.
merah muda dan peningaktan perhatian Kemajuan aktifitas
kering pada aktifitas dan bertahap mencegah
perawatan diri. peningkatan tiba-tiba pada
 Dorong memajukan kerja jantung.
aktifitas/toleransi  Teknik penghematan
perawatan diri. energi menurunkan
penggunaan energi dan
 Anjurkan keluarga membantu keseimbangan
untuk membantu suplai dan kebutuhan
pemenuhan kebutuhan oksigen.
ADL pasien.  Aktifitas yang maju
 Jelaskan pola memberikan kontrol
peningkatan bertahap jantung, meningaktkan
dari aktifitas, contoh: regangan dan mencegah
posisi duduk ditempat aktifitas berlebihan.
tidur bila tidak pusing
dan tidak ada nyeri,
bangun dari tempat
tidur, belajar berdiri dst.

Resiko Setelah dilakukan  Pantau: vital sign, tanda  Mengidentifikasi

infeksi b/d askep selama …x infeksi. penyimpangan dan
trauma 24 jam, Infeksi kemajuan sesuai intervensi
jalan lahir. tidak terjadi.  Kaji pengeluaran lochea, yang dilakukan.
Kriteria hasil: tanda warna, bau dan jumlah.  Mengidentifikasi kelainan
infeksi tidak ada,  Kaji luka perineum, pengeluaran lochea secara
luka episiotomi keadaan jahitan. dini.
kering dan bersih,  Keadaan luka perineum
takut berkemih dan
 BAB tidak ada. berdekatan dengan daerah
 Anjurkan pasien basah mengakibatkan
membasuh vulva setiap kecenderunagn luka untuk
habis berkemih dengan selalu kotor dan mudah
cara yang benar dan terkena infeksi.
mengganti PAD setiap 3  Mencegah infeksi secara
kali perhari atau setiap dini.
kali pengeluaran lochea
banyak.
 Pertahnakan teknik septik
aseptik dalam merawat
pasien (merawat luka  Mencegah kontaminasi
perineum, merawat silang terhadap infeksi.
payudara, merawat bayi).
Resiko Setelah dilakukan  Beri kesempatan ibu  Meningkatkan
gangguan askep selama …x untuk melakuakn kemandirian ibu dalam
proses 24 jam, Gangguan perawatan bayi secara perawatan bayi.
parenting proses parenting mandiri.  Keterlibatan bapak/suami
b/d tidak ada.  Libatkan suami dalam dalam perawatan bayi akan
kurangnya Kriteria hasil: ibu perawatan bayi. membantu meningkatkan
pengetahua dapat merawat bayi keterikatan batih ibu
n tentang secara mandiri dengan bayi.
cara (memandikan,  Latih ibu untuk  Perawatan payudara secara
merawat menyusui). perawatan payudara teratur akan
bayi. secara mandiri dan mempertahankan produksi
teratur. ASI secara kontinyu
sehingga kebutuhan bayi
 Motivasi ibu untuk akan ASI tercukupi.
meningkatkan intake  Mneingkatkan produksi
cairan dan diet TKTP. ASI.
 Lakukan rawat gabung
sesegera mungkin bila  Meningkatkan hubungan
tidak terdapat ibu dan bayi sedini
komplikasi pada ibu mungkin.
atau bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak,M.Irene.2004. Perawatan Maternitas dan Gynekologi.Bandung: VIA

PKP.
F. Gary Cunningham. 2014. William Obstetric. 24th Ed. New York:
McGraw-Hill Education.

Heard, Asha J, 2016, Multifetal Pregnancy, Medscape Referances {update March

2019} http;// emedicine.medscape.com/articel/1618038-overview.

Herdman, Heather, Kamitsuru, shigemi.2016. Diagnosa Keperawatan Definisi &

Klasifikasi 2015-2017 edisi 10. Jakarta : EGC

Montgomery,Kristen et al., 2005. Childbirth Education for Multiple Pregnancy

Part 1 : Prenatal Considerations. The Journal of Perinatal Education.

Nurarif Huda Amin, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA NIC NOC Jilid 1. Mediaction
Publishing : Jogjakarta.

Parlinduan, Yoel B, Wagey, FW, dan Mewengkang, Maya. 2016. Luaran

Persalinan di RSUP. Prof. R . D. Kandou Periode 1 Januari 2014 – 31
Desember 2015, Jurnal E Clinic (Eci) volume 4, Nomor 2, Juli-Desember
2015, Kandidat Skripsi FK Universitas Sam Ratulangi Manado, Bagian
Obstetri-Ginekologi FK Universitas Sam Ratulangi Manado, Manado:
diakses 17 Maret 2019.

Prawiroharjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan, Jakarta: Bina Pustaka Sarwono.

Roswanti, NY, & Pramono, MBA, 2012, Karakteristik Persalinan Kembar Di

RSUP Dr.Kariadi Tahun 2007-2011, Jurnal Media Medika Muda, Program
Pendidikan Sarjana Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang: diakses
17 Maret 2019.

Wiknjosastro, H. 2006. Preeklampsi dan Eklampsi dalam Ilmu Kebidanan. Edisi

ke 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: Jakarta.