Clinical Pathway HJJB

CLINICAL PHATWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSIA SENTOSA
DEMAM BERDARAH DENGUE

2014
Nama Pasien: Umur: ...................... Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor rekam Medis:
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Kode ICD 10:.................... Rencan Rawat : 5 hari
Awal:...............
Aktivitas R.Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/ Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/(Rp):. Biaya (Rp):
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit:.... Hari Sakit:... Hari Sakit:... Haru Sakit:... Hari Sakit:...
Diagnosis
Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
Penyakit penyerta ................. .................... .................... ................... .....................
Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan Hemoglobin Hemoglobin Hemoglobin Hemoglobin Hemoglobin
penunjang: Hematokrit Hematokrit Hematokrit Hematokrit Hematokrit
Trombosit Trombisit Trombosit Trombosit Trombosit ..................
Leukosit Leukosit Leukosit Leukosit
CXRRLD lg G & lg M
Tindakan Pasang IVFD IVFD IVFD IVFD Angka IVFD ...................
Obat-
obatan:Parasetam (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
ol 3x ....mg
IVFD......cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
Nutrisi: ................... ............... .................. ................. ..................... ................

Mobilisasi: .................. ............... ................. ................ ................... ...................
Hasil (Outcome)
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/Renca Banyak Minum Banyan Minum Banyak Minum Sanitasi Kontrol poliklinik
na Pemualangan: tanda eanda Tanda Imunisasi
perdarahan Perdarahan Perdarahan
Varians : .................. ............... .................. .................. .............................
................. .............. .................. ................. ............................
................. .............. .................. ................. ............................
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-
:......... CM
Utama Demam A91 Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Berdarah
Dengue
Nama Dokter: Penyerta ............. ................. Visite/konsul: P. Fisik 89.7
.................... .............. ................. Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ................ ................. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ................ ................. Foto Toraks RLD 87.44
..................
DEMAM TYPOID
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
o Penyakit ................. .................... .................... ................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL o Tes Mt - o Baca Tes Mt -
penunjang: o Widal
o lgM & ..................
(Typhidot
o Biakan
Darah
Tindakan o Pasang - - o Angkat IVFD - ...................
IVFD
Obat-obatan:
 Kloramfenicol (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
4x......mg
 .................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................

Mobilisasi: .................. ............... ................. ..................... ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran .................. ....................... ......................... ........................ ............................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tanda abdomen (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
akut
Pendidikan/R Penjelasan Gizi imunisasi Kontrol poliklinik
Pemualangan: Penyakit
Varians : .................. ............... ......................
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-
:......... CM
 Utama Deman Tifoid A 01.0  Visiti/konsul: Anamnesis &PF 89.0 & 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Visite/konsul P. Fisik 90.5
.................... .............. .................  Pamerisaan mikroskop darah 87.44
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  Pemasangan IVFD & Inj. Obat 99.2
Verifikasi: ................ .................  Serologi Widal & lgM lgG 93.96
.................. ................ (Typhidot)
.................  Biakan Darah
DIARE AKUT
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Kode ICD 10:.................... Rencana Rawat : 3 hari
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit:.... Hari Sakit:... Hari Sakit:...
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................... .....................
o Penyakit ................. .................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
penunjang: o AGD dan Elektrolit
o Analisis Feses ..................
o Tes Mt
Tindakan o Pasang IVFD IVFD Angkat IVFD ...................
Obat-obatan:
 Oralit  Oralit  Oralit  Oralit ................
 IVFD ......... cc/hr  IVFD .......... cc/hr  IVFD .......... cc/hr  IVFD .......... cc/hr
 ....................  ....................  ....................  .................... ................
Nutrisi: ................... ............................. ............................... ................

Mobilisasi: .................. ............................. ............................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tanda dehidrasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemualangan: Sanitasi imunisasi
Varians : .................. ............... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Diare Akut A 09  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Visite/konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  AGD dan Elektrolit
Verifikasi: ................ .................  Pemasangan IVFD 99.2
.................. ................ .................  Analisis Feses
PNEUMONIA
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
o Penyakit ................. .................... .................... ................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL o AGD - o Baca Tes Mt -
penunjang: o AGD o Tes Mt
o CXR PA ..................
Tindakan o Oksigen o IVFD o IVFD o Angkat IVFD - ...................
o Pasang IVFD
Obat-obatan:
 Inj. Apiciilin 4x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 Inj. Kamecetine (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
4x.... mg
 ....................
Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................

Mobilisasi: .................. ............... ................. ..................... ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran .................. ....................... ......................... ........................ ............................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan Penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemualangan:
Varians : .................. ............... ...................... ...................... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Pneumonia J 18.0  Visiti/konsul: Anamnesis &PF 89.0 & 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Pamerisaan mikroskop darah 90.5
.................... .............. .................  Foto thorax PA 87.44
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  Pemasangan IVFD & Inj. Obat 99.2
Verifikasi: ................ .................  Oksigen 93.96
...............
BAYI BARU LAHIR
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................... .....................
o Penyakit ................. .................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL - Skrining TSH ..................
penunjang: o Gula Darah
Tindakan o Perawatan Tali o Perawatan Tali Pusat o Perawatan Tali Pusat ...................
Pusat o .............................. o ..............................
o ..............................
Obat-obatan: o Inj. Vit. K1 1 mg IM ...............
Nutrisi: o ASI ad libitum o ASI ad libitum o ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ................................ ...................................... .......................................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sianosis (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Ikterus (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R o Perawatan Bayi dan o imunisasi o Kontrol poliklinik
Pemualangan: tali pusat
o Perawatan mamae
o Tentang ASI
Varians : .................. ............... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama ...................... .................  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  ASI 99.98
Verifikasi: ................ .................  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
.................. ................ ................. .................................... ...........
KEJANG DEMAM
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................... .....................
o Penyakit ................. .................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL, Urin, Feses, o AGD dan Elektrolit o Baca Tes Mt ..................
penunjang: AGD, Gula Darah
dan Elektrolit
o Fungsi Lumbal, Tes
Mt
Tindakan o Pasang IVFD o Angkat IVFD ...................
Obat-obatan: ...............
o Parasetamol 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg atau
Ibuprofen 3x
....mg
o Diazepam 2x ... (+) (-) (+) (-) (+) (-)
mg
o IVFD ......... cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-)
o ....................... (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: ............................. ............................. .............................
Mobilisasi: ............................. ............................. .............................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ................................ ...................................... .......................................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Kejang (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Defisit (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Neurologis
Pendidikan/R o Penjelasan penyakit o Gizi dan imunisasi o Kontrol poliklinik
Pemualangan:
Varians : .................. ............... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Kejang Demam A 09  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  AGD, Gula Darah dan elektrolit
.................. ................ .................  Fungsi lumbal
MORBILI
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
o Penyakit ................. .................... .................... ................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL, U, F, ...................... ...................... ...................... ...................... ..................
penunjang: o CXR PA
Tindakan o Pasang IVFD ...................... ...................... o Angkat IVFD ...................... ...................
Obat-obatan:
 Parasetamol 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
... mg
 Vitamin A 100 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
000 IU
 Talk Salisilik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 .................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................

Mobilisasi: .................. ............... ................. ..................... ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran .................. ....................... ......................... ........................ ............................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan Penyakit Gizi imunisasi Kontrol poliklinik
Pemualangan:
Varians : .................. ............... ............... ...................... ...............
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Morbili B 05  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ................ .................  ......................... ............
..................
................ .................  ......................... ............
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................... .....................
o Penyakit ................. .................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan DTL, Gula Darah, Bilirubin Total (Direk dan indirek), preparat apusan o Bilirubin Total ..................
penunjang: darah, G6PD, Gol. Darah Ibu dan Bayi (ABO dan Rhesus), Uji Coombs (direk dan indirek)
Tindakan o Terapi sinar o Perawatan tali ...................
o Perawatan tali pusat pusat
Obat-obatan: o Vit K1 1mg IM - ...............
Nutrisi: o ASI ad libitum o ASI ad libitum o ASI ad libitum
Mobilisasi: ............................. ............................. .............................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ................................ ...................................... .......................................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sianosis (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Ikterus (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R o Perawatan bayi dan tali pusat o Kontrol poliklinik
Pemualangan: o Perawatan Mamae
o Tentang ASI
o Imunisasi
Varians : .................. ............... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  ASI 99.98
Verifikasi: ................ .................  Injeksi obat 99.2
.................. ................ .................  Terapi sinar 99.83
BRONKIOLITIS AKUT
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
o Penyakit ................. .................... .................... ................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL o AGD - o Baca Tes Mt -
penunjang: o AGD o Tes Mt
o CXR PA ..................
Tindakan o Oksigen - - o Angkat IVFD - ...................
o Pasang IVFD
Obat-obatan:
 Inj. Apiciilin 4x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 Inj. Kamecetine (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
4x.... mg
 .................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 ................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................
Mobilisasi: .................. ............... ................. ..................... ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran .................. ....................... ......................... ........................ ............................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemualangan:
Varians : .................. ............... ...................... ...................... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
.................... .............. .................  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ................ .................  Pemasangan IVFD & inj. obat 99.2
...............
.................. ..................  Oksigen 93.96
TUBERKULOSIS PARU
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS ... HS ... HS ... HS ... HS ... HS ... HS ... HS ... HS ... HS ...
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
o Penyakit ................. .................... .................... ................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan
penunjang:
 DTL, Urin, Feses (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
 AGD, Gula Darah (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
dan Elektrolit
 Tes Mt (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Foto toraks PA (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 ................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan: IVFD .... .................... .................... .................... .................... .................... ...................
cc/hr
Obat-obatan:
 INH 1x ...mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
 Rifampisin 1x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg ................
 Pirazinamid 2x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 .................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 ................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................
Mobilisasi: .................. ............... ................. ..................... ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran .................. ....................... ......................... ........................ ............................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Defisit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
neurologis
Pemualangan:
Varians : .................. ............... ...................... ...................... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visiti/konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.................... .............. .................  AGD, Gula Darah dan Elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ................ .................  Foto toraks PA 87.44
...............
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Aktivitas Pelayanan R.Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/ Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/(Rp):.... Biaya (Rp):
................ .................. ........................ ..........hari ............ ....... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
o Penyakit .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
penyerta
o Komplikasi .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan  DTL, Urin, Feses ........... ............ ............ ............ ........... ............ ...........
penunjang:  AGD, LP, Tes Mt
 CXR PA, CT Scan ..................
Tindakan: IVFD .... .......... .......... ........... .......... ............ .......... ............ .......... ............ .......... ...................
cc/hr
Obat-obatan:
 Parasetamol 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 Diazepam 2x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 INH 1x ... mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Rifampisin 1x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Pirazinamid 2x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Prednison 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
Nutrisi: .......... ......... ........... .......... ............ .......... ............ .......... ............ .........
Mobilisasi: .......... ........ ........... .......... ............ ......... ............ .......... ............ .........
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ......... .......... ........... .......... ............ ........... ............ ........... ............ ..........
 Febris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Kejang (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Defisit neurologis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pemualangan:
Varians : .......... .......... ......... .......... ............ .......... ............ .......... ............ ..........
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Meningitis A 17  Visiti/konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Tuberkulosis
Verifikasi: ................ .................  Fungsi Lumbal
...............
............... .................  CT Scan
MENINGITIS BAKTERIALIS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
................ .................. ........................ ..........hari ............ ....... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
o Penyakit .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
penyerta
o Komplikasi .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan  DTL, Urin, Feses ........... ............ ............ ............ ........... ............ ...........
penunjang:  AGD, LP, Tes Mt
 CXR PA, CT Scan ..................
Tindakan: IVFD .... .......... .......... ........... .......... ............ .......... ............ .......... ............ .......... ...................
cc/hr
Obat-obatan:
 Parasetamol 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 Diazepam 2x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 Ampicilin 6x ...mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Kemicetine 4 x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Metilprednisolon (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
3x ...mg
 ............................ (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: .......... ......... ........... .......... ............ .......... ............ .......... ............ .........
Mobilisasi: .......... ........ ........... .......... ............ ......... ............ .......... ............ .........
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ......... .......... ........... .......... ............ ........... ............ ........... ............ ..........
 Febris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Kejang (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pemualangan:
Varians : .......... .......... ......... .......... ............ .......... ............ .......... ............ ..........
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Meningitis G 00  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Bakterialis
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Visit/Konsul Pemeriksaan fisik 89.7
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  AGD, Gula Darah dan Elektrolit
...............
............... .................  Fungsi Lumbal
 CT Scan
ENSEFALITIS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ .......... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................... .................. .................... .................. .....................
o Penyakit ................. .................... .................... ................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan o DTL, Urin, Feses
penunjang: o AGD, Lp, Tes Mt ................... ................... ................... ..................
o CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD: Pasang IVFD ................... ................... ................... Angkat IVFD ...................
...cc/hr
Obat-obatan:
 Parasetamol 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 Diazepam 2x.... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
mg
 Ampicilin 4x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Kemicetine 4x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Metilprednisolo (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
n 3x ...mg
 .................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................
Mobilisasi: .................. ............... ................. ..................... ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 Kesadaran .................. ....................... ......................... ........................ ............................
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Kejang (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Defisit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
neurologis
Pemualangan:
Varians : .................. ............... ...................... ...................... ......................
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Ensefalitis G 04  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ............. .................  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Nama Pelaksana  Komplikasi ................ .................  AGD, Gula Darah dan elektrolit
...............
.................. ..................  Fungsi Lumbal
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
................ .................. ........................ ..........hari ............ ....... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
o Penyakit .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
penyerta
o Komplikasi .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan
penunjang:
 DTL, Urin, Feses (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
 AGD, Pungsi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pleura
 Tes Mt, CXR PA (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 USG Paru (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan: ...................
 IVFD .... cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Pungsi Pleura (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan:
 Parasetamol 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
...mg
 INH 1x ...mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
 Rifampisin 1x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Pirazinamid 2 x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 Prednison 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
Nutrisi: .......... ......... ........... .......... ............ .......... ............ .......... ............ .........
Mobilisasi: .......... ........ ........... .......... ............ ......... ............ .......... ............ .........
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ......... .......... ........... .......... ............ ........... ............ ........... ............ ..........
 Febris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pemualangan:
Varians : .......... .......... ......... .......... ............ .......... ............ .......... ............ ..........
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Efusi Pleura A 15.6  Visiti/konsul: Anamnesis, PF 89.0 89.7
Tuberkulosis
Verifikasi: ................ .................  Fungsi Lumbal
...............
............... .................  Foto toraks PA, SG Paru 87.44
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Awal:...............
................ .................. ........................ ..........hari ............ ....... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
o Penyakit .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
penyerta
o Komplikasi .......... .......... ........... .......... ............ .......... ......... ......... ............... ..........
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...................
Pemeriksaan
penunjang:
 DTL, Urin, Feses (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
 AGD, Tes Mt, CXR (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
PA
 USG Paru (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Biakan cairan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pleura
Tindakan: ...................
 Pungsi Pleura (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 WSD (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan:
 Ampicilin 4x ...mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................
 Kemicetin 4x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg ................
 Prednison 3x (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
...mg
 ........................ (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi: .......... ......... ........... .......... ............ .......... ............ .......... ............ .........
Mobilisasi: .......... ........ ........... .......... ............ ......... ............ .......... ............ .........
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ......... .......... ........... .......... ............ ........... ............ ........... ............ ..........
 Febris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Sesak nafas (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pendidikan/R Penjelasan Penjelasan Gizi & imunisasi Gizi & imunisasi Kontrol poliklinik
Pemualangan:
Varians : .......... .......... ......... .......... ............ .......... ............ .......... ............ ..........
Jumlah Biaya
:......... CM
 Utama Efusi Pleura J 90  Visiti/konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Bakterialis
Verifikasi: ................ .................  Fungsi Pleura
...............
............... .................  Foto toraks PA, SG Paru 87.44
 WSD Paru
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Kode ICD 10:.................... Rencan Rawat : 4 Minggu
Awal:...............
Aktivitas R.Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/ Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/(Rp):.. Biaya (Rp):
Pelayanan ................ .................. ........................ ..........hari ............ ......... .................
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis
o Penyakit ................... .................. .................... .....................
Utama
o Penyakit ................. .................... .................... .....................
penyerta
o Komplikasi .................. .................... ..................... ...................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan ................... ................... ................... ................... ...................
Dokter
o Konsultasi ................... ................... ................... ................... ...................
Pemeriksaan DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Elektrolit,
penunjang: Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG ................... ................... ..................
Tindakan: ................... ................... ................... ................... ...................

 IVFD: ...cc/hr
 TPN: ...
kkal/hari
Obat-obatan: .................. .................. .................. .................. ................
................. ................. ................. .................
Nutrisi: ................... ................ ................. ...................... ................
................... ............... ................ ....................
Mobilisasi: ................. ............... ................. ....................... ...................
Hasil (Outcome)
 BB, LLA .................. ....................... ......................... ............................
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol poliklinik
Imunisasi
Varians : .................. ............... ...................... ......................
................. .................. .................... .......................
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-
......... CM
 Utama Kwashiorkor E 40  Visiti/konsul: Anamnesis &PF 89.0 & 89.7
Marasmus E 41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Dokter: Marasmik E 42  Pemasangan IVFD 99.2
.................... Kwashiorkor
 Penyerta ............. .................  Foto toraks AP 87.44
Nama Pelaksana .............. .................  AGD, Gula Darah dan elektrolit ..........
Verifikasi:  Komplikasi ................ .................  EKG ...........
............... ................ .................  ................... ...........
CLINICAL PHATWAYS
SMF PARU RSIA SENTOSA
TUBERKULOSIS PARU
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: TBC Paru Kode ICD 10: A 16.2 Rencan Rawat : 7 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ ....... .................
HR 1 HR2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Penyakit ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
penyerta
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Pemeriksaan penunjang: .................
o DTL o Sputum o Sputum o Sputum
o GDS BTA 1 BTA 2 BTA 3
o Toraks PA
o Ureum
Kreatinin
o SGOT,
SGPT
Tindakan: o Pasang o Angkat IVFD
IVFD
Obat- obatan o Rifampicin 1 x 450mg
o Tab INH 1 x 300mg
o Tab Pyrazinamide 2 x 500mg
o Tab Ethambutol 2 x 500mg
o OBH 3 ddC
o Tab DMP 3 x 1
o Tab Vit BC 3 x 1
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP ............. ............... ................
Mobilisasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Hasil (Outcome)
 Keadaan Umum o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik
o Jelek o Jelek o Jelek o Jelek o Jelek o Jelek o Jelek
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak Nafas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak Dada (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk Darah (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Nasehat berobat teratur ...................
Pemulangan : Gizi
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
Tgl dirawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-
......... CM
Tgl Pulang :  Utama TBC Paru A 16.2  Visiti/konsul: Anamnesis 89.0
....................  Penyerta ............. .................  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Lama Rawat :  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
................... hari  Komplikasi .............. .................  Foto toraks PA 87.44
 Pemasangan IVFD & inj. obat 99.2
 Oksigen 93.96
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter : Nama Perawat :
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
EFUSI PLEURA TBC / PLEURITIS TBC
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Efusi Pleura TBC / Pleuritis TBC Kode ICD 10: A 16.5 Rencan Rawat : 5 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ ....... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Penyakit ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
penyerta
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o GDS o Sputum o Sputum
o Toraks PA BTA BTA
o Sputum
BTA
o Ureum
Kreatinin
o SGOT,
SGPT
Tindakan: o Pasang o Punksi o Angkat IVFD
IVFD Pleura
Obat- obatan o Rifampicin 1 x 450mg
o Tab INH 1 x 300mg
o Tab Pyrazinamide 2 x 500mg
o Tab Prednison 3 dd 2 tab
o Tab Vit B6 1 x 1
Mobilisasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Hasil (Outcome)
 Keadaan Umum o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Nasehat Gizi baik ...................
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Efusi Pleura TBC A 16.5  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
AVIAN INFLUENZA PNEUMONIA
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Avian Influenza Pneumonia Kode ICD 10: Rencan Rawat : 7 hari
Aktivitas Pelayanan R.Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/ Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/(Rp):....... Biaya (Rp):
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Penyakit penyerta ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Rapit test

o GDS o Sputum Mo
o Toraks PA o Test PCR
o Ureum o Sputum /
Kreatinin usap
o SGOT, tenggorok
SGPT o Darah
o Kultur virus
o Sekret
masofaring
rongga
hidung
o Biakan virus
Nb : oleh tim
posko FB
Tindakan: o Oksigen o Angkat IVFD
o Pasang
IVFD
Obat- obatan o Tamiflu 2 x 750mg Pulang
o Inj. Cefotaxime 3 x 1gr
o OBH
o Tab DMP
o Tab Vit B1
Mobilisasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Keadaan umum o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik o Baik
 Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Gizi Higine ...................
Pemulangan : sanitasi baik
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Avian Influenza A ................  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
PPOK EKSASERBASI AKUT
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: PPOK Eksaserbasi AKut Kode ICD 10: J44 Rencan Rawat : 7 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Spirometeri
o GDS
o Toraks PA
o Ureum
o Kreatinin
Tindakan: o Oksigen o Oksigen o Oksigen o O2 - OH o Infus OH
o Pasang
IVFD
Obat- obatan o Nebulasi o Nebulasi o Nebulasi o stop o stop o Cap teofilin o Tab
4x1 4x1 4x1 o cap teofilin o cap teofilin 3x130gr Prednison
o Inj o Inj o Infus 3x130gr 3x130gr 3x1
Deksameta Deksameta Aminofilin o Tab o Tab o Cap teofilin
son 3 x 5gr son 3 x 5gr o Tab sabutamol 3 x sabutamol 3x130gr
o Infus o Infus sabutamol 2gr 3 x 2gr
Aminofilin Aminofilin 3 x 2gr o Tab o Tab
o Tab o Tab o Tab Prednison 3x1 Prednison
sabutamol sabutamol Prednison 3x1
3 x 2gr 3 x 2gr 3x1
Nutrisi Gizi baik Gizi baik Gizi baik Cukup Cukup Cukup Cukup protein
protein protein protein
Mobilisasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Gizi ...................
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama PPOK J44  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
BRONKITIS AKUT
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Bronkitis Akut Kode ICD 10: J20 Rencan Rawat : 5hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Sputum
o GDS
o Toraks PA
o Ureum
o Kreatinin
Tindakan: o Oksigen o Oksigen o Stop
o Pasang o Angkat
IVFD IVFD
Obat- obatan o Inj o Inj o stop o Stop o Stop
cefotaxim cefotaxim o cap o Cap cefadroxil o Cap
3x1gr 3x1gr cefadroxil 3x500mg cefadroxil
o Tab DMP o Tab DMP 3x500mg o Tab DMP 3x1 3x500mg
3x1 3x1 o Tab DMP o OBH 3ddC o Tab DMP
o OBH 3ddC o OBH 3ddC 3x1 o Tab 3x1
o Tab o Tab o OBH 3ddC sabutamol 3 x o OBH 3ddC
sabutamol sabutamol 1gr o Tab
3 x 1gr 3 x 1gr sabutamol
3 x 1gr
Nutrisi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Mobilisasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Hasil (Outcome)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak nafas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Nyeri dada (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit ...................
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Bronkitis Akut J20  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
PNEUMOTORAKS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Pneumotoraks Kode ICD 10: J93.9 Rencan Rawat : 14 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
HR 1 HR2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR14
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Sputum BTA o Sputum BTA o Sputum BTA 3 o Kontrol o Kontrol

o GDS 1 2 fototoraks PA fototoraks
o Toraks PA PA
o Ureum,
Kreatinin
o SGOT, SGPT
Tindakan: o Oksigen o WSD o WSD o Fisioterapi o WSD o WSD o WSD o Cabut WSD
o Pasang o O2 o O2 o O2 off o Fisioterapi o Fisioterapi o Fisioterapi
IVFD
Obat- obatan o Tab o Tab o Tab o Tab o Tab o Tab o Tab
Ciprofloxac Ciprofloxaci Ciprofloxaci Ciprofloxacin Ciprofloxaci Ciprofloxaci Ciprofloxacin
in n n o Tab n n o Tab
o Tab o Tab o Tab sabutamol 3 x o Tab o Tab sabutamol 3 x
sabutamol sabutamol sabutamol 1gr sabutamol sabutamol 1gr
3 x 1gr 3 x 1gr 3 x 1gr o OBH 3ddC 3 x 1gr 3 x 1gr o OBH 3ddC
o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC o Tab DMP 3x1 o OBH 3ddC o OBH 3ddC o Tab DMP 3x1
o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP o stop o Tab DMP o Tab DMP
3x1 3x1 3x1 3x1 3x1
o Cap As. o Cap As. o Cap As.
Mefenama Mefenamat Mefenamat
t 3x1 3x1 3x1
Nutrisi Cukup Cukup Cukup Cukup kalori Cukup Cukup Cukup kalori Cukup
kalori kalori kalori protein kalori kalori protein kalori
protein protein protein protein protein protein
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Pneumotoraks J93.9  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
ASMA BRONKIAL
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Asma Bronkial Kode ICD 10: J45.9 Rencan Rawat : 5 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Spirometri o Kontrol o Kontrol

o Toraks PA fototoraks PA fototoraks
o Astrup PA
Tindakan: o Oksigen o O2 o O2 o Angkat IVFD
o Pasang o O2 off
IVFD
Obat- obatan o Nebulizer o Nebulizer o stop o stop o stop
Berotec Berotec o stop o stop o stop
4x1 4x1 o Infus o stop o stop
o Inj o Inj Aminofilin o Tab o Tab
Dexametas Dexametas o Tab sabutamol 3 x sabutamol
on on sabutamol 1gr 3 x 1gr
3x500mg 3x500mg 3 x 1gr o Tab o Tab
o Infus o Infus o Tab prednison prednison
Aminofilin Aminofilin prednison 3x2 3x2
o Tab o Tab 3x2 o Teofilin o Teofilin
sabutamol sabutamol o Teofilin 3x130gr 3x130gr
3 x 1gr 3 x 1gr 3x130gr
o OBH 3ddC
Nutrisi Diet biasa Diet biasa Diet biasa Diet biasa Diet biasa
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak nafas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Nasehat berobat teratur ...................
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Asma Bronkial J45.9  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
TUMOR PARU
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Tumor Paru Kode ICD 10: C34 Rencan Rawat : 14 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Sputum o Sputum o Bronkoskop o TTB o USG Abd. o Bone scan .......................
o Foto Toraks sitologi 2 sitologi 3
o Sputum o CT Scan
sitologi toraks
o GDS
o SGOT, SGPT
o Ureum
Kreatinin
Tindakan: o Pasang o Angkat IVFD .....................
IVFD
Obat- obatan o Oksigen o Oksigen o Oksigen o Oksigen o Oksigen o stop o stop ..................
o Multivitami o Multivitami o Multivitami o Multivitamin o Multivitami o Multivitami o Multivitamin
n 3x1 n 3x1 n 3x1 3x1 n 3x1 n 3x1 3x1
o Tab As. o Tab As. o Tab As. o stop o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP 3x
Mefenama Mefenamat Mefenamat o Tab DMP 3x 3x 1gr 3x 1gr 1gr
t 3x1 3x1 3x1 1gr o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC
o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP o OBH 3ddC
3x 1gr 3x 1gr 3x 1gr
o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak nafas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Nyeri dada (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Nasehat gizi Informasi terapi untuk kanker paru ...................
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Tumor paru C34  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
BRONKIEKTASIS
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Bronkiektasis Kode ICD 10: J47 Rencan Rawat : 7 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Sputum μo
o Toraks PA
o GDS
Tindakan: o Oksigen o Angkat IVFD .....................
o Pasang
IVFD
Obat- obatan o Inj o Inj o Inj o Inj o Inj o Inj o Inj ..................
Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone
3x1gr 3x1gr 3x1gr 3x1gr 3x1gr 3x1gr 3x1gr
o Tab o Tab o Tab o Tab o Tab o Tab o Tab
Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol
3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1
o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC
o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP 3x o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP 3x
3x 1gr 3x 1gr 3x 1gr 1gr 3x 1gr 3x 1gr 1gr
Nutrisi Cukup Cukup Cukup Cukup kalori Cukup Cukup Cukup kalori
kalori kalori kalori protein kalori kalori protein
protein protein protein protein protein
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk darah (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Bronkiektasis J47  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PHATWAYS
PNEUMONIA
2014
..................... ...................kg ............cm .................................
Diagnosis Awal: Pneumonia Kode ICD 10: J18.0 Rencan Rawat : 7 hari
................ .................. ........................ ..........hari ............ .... .................
Diagnosis
o Penyakit Utama ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
o Komplikasi ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
Asessmen klinis:
o Pemeriksaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
Dokter
o Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
o DTL o Sputum μo
o Foto
Toraks
o GDS
o Ureum
Kreatinin
Tindakan: o Pasang o Angkat IVFD .....................
IVFD
Obat- obatan o Inj o Inj o Inj o Inj Cefatoxim o stop o cap o cap cefadroxil ..................
Cefatoxim Cefatoxim Cefatoxim 3x1gr o stop cefadroxil 3x500mg
3x1gr 3x1gr 3x1gr o stop o cap 3x500mg o Tab DMP 3x
o Tab o Tab o Tab o Tab DMP 3x cefadroxil o Tab DMP 1gr
Parasetam Parasetam Parasetam 1gr 3x500mg 3x 1gr o OBH 3ddC
3x1 3x1 3x1 o OBH 3ddC o Tab DMP o OBH 3ddC
o Tab DMP o Tab DMP o Tab DMP 3x 1gr
3x 1gr 3x 1gr 3x 1gr o OBH 3ddC
o OBH 3ddC o OBH 3ddC o OBH 3ddC
Nutrisi Cukup Cukup Cukup Cukup kalori Cukup Cukup Cukup kalori
kalori kalori kalori protein kalori kalori protein
protein protein protein protein protein
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
 Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sesak nafas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Berdahak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/R Penjelasan penyakit Nasehat gizi baik ...................
Pemulangan :
Varians ............. ............... ................ ............. .................. ............ .........
Jumlah Biaya
......... CM
Tgl Pulang :  Utama Pneumonia J18.0  Visite/konsul: Anamnesis 89.0
 Oksigen 93.96
.......................................... .............................. ................................
CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF BEDAH RSIA SENTOSA BOGOR
KARSINOMA REKTI (1)
2014
Nama pasien ................ Umur: Berat badan : Tinggi badan : Nomor rekam medis:
............... tahun ................ kg ................... cm ...............
Diagnosa awal: ca rekti Kode ICD 10: ................ Rencana rawat : 10 hari Biaya (RP)
Ruang rawat:......... Kelas : ........ Tarif/hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat :
......................
(RP) ............ .............. .............. hari
aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari Sakit ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Diagnosis Utama Ca Rekti ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Penyerta .............. ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Komplikasi .............. ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Visite □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Konsultasi : ......................
Jantung □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ......................
Assesmen klinis
P.dalam □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ......................
Anastesi □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ......................
ICU □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ......................
Pemeriksaan penunjang :
- Darah besar, urine lengkap □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
- Masa pembekuan/perdarahan □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
- LFT, Ureum, Kreatinin □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
- CEA, Albumin, Globulin □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
- GD1-GD2 □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
- Fotothorax PA □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
- PA □ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... ......................
Tindakan Oksigen .....l/m □ □ □ □ □ □ □ ......................
IVFD....cc/hr □ □ □ □ □ □ □ ......................
NGT □ □ □ □ □ ......................
DC □ □ □ □ □ ......................
CVP □ □ □ □ □ □ □ ......................
Drain □ □ □ □ □ ......................
LAR dan Stapler □ ......................
Dressing Besar □ ......................
Dressing Kecil □ □ □ ......................
Fisioterapi dada □ □ □ □ ......................
Nebulizer 2x/hr □ □ □ □ ......................
Transfusi PRC....cc □ □ □ ......................
Transfusi FFR....cc □ □ □ ......................
Transfusi Albumin □ □ □ ......................
Obat Ringer Asetat 1000cc □ □ □ □ □ □ ......................
Triparen 2 1000cc □ □ □ ......................
Amiparen 500cc □ □ □ ......................
Transamin 3x1amp □ □ □ □ □ ......................
Vit K 3x1amp □ □ □ □ □ ......................
Cephalosporin 2x1gr □ □ □ □ □ □ □ ......................
Metronodazole3x50 □ □ □ ......................
0mg
Ketorolac 2x30mg □ □ □ ......................
Omeprazole 1x1amp □ □ □ ......................
Cernevit 2x1amp □ □ □ □ □ □ ......................
Asam mefenat □ □ □ ......................
3x500mg
Nutrisi Susu Susu 6 x 250 cc Puasa 4x50 6x10 BS ML ......................
cc 0cc
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF BEDAH RSIA SENTOSA BOGOR KARSINOMA
REKTI (2) 2014
Nama pasien Umur : Berat badan Tinggi badan: Nomor rekam medis:
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ca rekti Kode ICD 10 : ........ Rencana rawat: 10 hari Biaya (RP)
Ruang rawat : ....... Kelas : Tarif/hari (RP) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat :
...... ............... ................ ............... ......... hari
Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari sakit ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Mobilisasi Bed rest Duduk Jalan
Hasil Kesadaran □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
(outcome)
Perdarahan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Syok □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Pendidikan & Edukasi penyakit □ □ □ □ □ □ □
renc.plg
Kontrol poliklinik □
varians ...................................
...................................
Jumlah biaya
Nama perawat : diagnosis Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 CM
........................ Utama Karsinoma recti J180 Visite& konsultasi 89.0 & 89.7
........................ Penyerta ....................... ............ IVFD & injeksi 99.2
........................ ....................... ............ Foto thorak & oksigen 87.44,93.00
....................... ............ NGT .................
Nama ....................... ............ DC .................
& kode dokter ....................... ............ CPV .................
........................ ....................... ............ Drain .................
........................ Komplikasi ....................... ............ LAR & stapler .................
........................ ....................... ............ Dressing besar .................
Verifikasi keuangan: ....................... ............ Dressing kecil .................
........................ ....................... ............ Fisioterapi dada .................
........................ ....................... ............ Nebulizer 2x/hr .................
........................ ....................... ............ Transfusi PRC/FFP/ALB .................
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HERNIA LATERAL REPONSIBILIS (HLR)
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : Kode ICD 10 : ........ Rencana rawat: 4 hari Biaya (RP)
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Aktivitas Hari rawat 1 2 3 4
Hari sakit ..................... ..................... ..................... .....................
Diagnosis utama ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Penyerta ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
komplikasi ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Assasemen klinis Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Konsultasi: .....................
Jantung □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Peny.dalam □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Anastesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
ICU □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Kes. anak □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
- Darah besar, urine lengkap □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- Masa pembekuan/perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- LFT, Ureum, Kreatinin □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- CEA, Albumin, Globulin □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- GD1-GD2 □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- Fotothorax PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Tindakan Oksigen ......l/m □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
IVFD........cc/hr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
NGT □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
DC □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
CVP □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Drain □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Herniotomi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Dressing Kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Transfusi PRC.....cc □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Obat Ringer Asetat 1000cc □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Cephalosporin 2x1gr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Keterolac 2x30mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Asam mefenat □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
3x500mg
Nutsisi Puasa Makanan Makanan Makanan Lunak
Lunak Lunak
Mobilisasi Duduk Jalan
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
(outcome)
Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan & Rencana pemulangan Edukasi penyakit Kontrol poliklinik
Varians .................. .................. .................. ..................
.................. .................. .................. ..................
Jumlah Biaya ..................
Nama perawat : Diagnosis Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 CM
.................. Utama Hernia Lateralis .................. Visite & 89.0 & 89.7
Reponibilis Konsultasi
Kode dokter ........... Penyerta .................. .................. IVFD & injeksi 99.2
Verifikasi keuangan........... Komplikasi .................. .................. Herniotomi ..................
HERNIA SKROTALIS
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..................... ..................... ..................... .....................
Diagnosis utama ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Penyerta ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
komplikasi ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Konsultasi: .....................
Jantung □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Peny.dalam □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Anastesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
ICU □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Kes. anak □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
- LFT, Ureum, Kreatinin □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- CEA, Albumin, Globulin □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- GD1-GD2 □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- Fotothorax PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................

IVFD........cc/hr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
NGT □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
DC □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
CVP □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Drain □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Herniotomi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Dressing Kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Transfusi PRC.....cc □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Keterolac 2x30mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Asam mefenat □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
3x500mg
Lunak Lunak
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
(outcome)
Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians .................. .................. .................. ..................
.................. .................. .................. ..................
Jumlah Biaya ..................
.................. Utama Hernia Skrotalis .................. Visite & 89.0 & 89.7
Konsultasi
APENDISITIS AKUT
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..................... ..................... ..................... .....................
Diagnosis utama ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Penyerta ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
komplikasi ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Konsultasi: .....................
Jantung □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Peny.dalam □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Anastesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
ICU □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Kes. anak □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
- Fotothorax PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
- PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................

IVFD........cc/hr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
DC □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Apenditomi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Dressing Kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Keterolac 2x30mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
Asam mefenat □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................
3x500mg
Lunak Lunak
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
(outcome)
Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians .................. .................. .................. ..................
.................. .................. .................. ..................
Jumlah Biaya ..................
.................. Utama Apendisitis Akut .................. Visite & Konsultasi 89.0 & 89.7
SMF PENYAKIT DALAM RSIA SENTOSA BOGOR
PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : PGK Kode ICD 10 : N18.9 Rencana rawat: 14 hari Biaya (RP)
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
aktivitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Hari sakit ... .. .... .... .... .... .... .... .. .... .... .... .... ....
.. ..
Diagnosis PGK. .... .. .... .... .... .... .... .... .. .... .... .... .... ....
.. ..
utama ..
............... .... .... .... .... .... .... .... .. .... .... .... .... ....
Penyerta .. ..
Komplikasi ............... ..
.... .... .... .... .... .... .... .. .... .... .... .... ....
.. ..
Assesmen Visite □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
klinis Konsultasi
Gizi medik □ □ .....................
Pemeriksaan penunjang
- Darah besar, urin □
lengkap, ureum,
kreatinin, asam urat,
GDS, hemostatis lengkap
- Na, K, Cl, Ca, Mg, SNBC, □
Feritin,Albumin,Globulin
- TKK .....................
- Fototorax,EKG,Renogram □ .....................
- USG Ginjal .....................
- Imunologi, C3,C4 .....................
tindakan Oksigen...l/m □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
IVFD.....cc/hr □ □ .....................
Transfusi □ □ .....................
PRC...cc
Obat Furosemide □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
3x1
Ketoanalog □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
3x1
Asam folat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
3x1
Ca carbonat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
3x1
Fe parenteral □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
3x1
Eritropoetin □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
3x1
Nutrisi Rp 400 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ .....................
Mobilisasi Bedrest □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Duduk □ □
Jalan □
Hasil Kesadaran □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
(outcome)
Anemia □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Edema □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Sesak □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Gan elektrolit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Pendidika Edukasi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
n penyakit
&renc.plg
Kontrol poli □
ginjal
Varians ..................... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ...
. .
..................... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ...
. .
Jumlah biaya
.................. Utama PGK N18.9 Visite & Konsultasi 89.0 & 89.7
Verifikasi keuangan........... Komplikasi .................. .................. Fototorax, Oksigen 87.44,93.00
SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN RSIA SENTOSA BOGOR
PRE EKLAMSIA BERAT (PEB)
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : PEB Kode ICD 10 : Rencana rawat: 7 hari Biaya (RP)
Ruang rawat : ....... Kelas : ...... Tarif/hari (RP) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat :
.....................
............... ................ ............... ......... hari
Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari sakit ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Assemen klinis Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Konsultasi:
Jsntung □ (+) □ (-) .....................
p.dalam □ (+) □ (-) .....................
Anestesi □ (+) □ (-) .....................
Mata □ (+) □ (-) .....................
Kes anak □ (+) □ (-) .....................
- Darah besar,urin lengkap □ (+) □ (-) .....................
- Masa pembekuan/perdarahan □ (+) □ (-) .....................
- MCV,NHC,MCHC □ (+) □ (-) .....................
- LFT,LDH,GDS,asam urat □ (+) □ (-) .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) .....................
Tindakan O2.... l/m □ (+) □ (-) .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) .....................
Induksi sintosinon □ (+) □ (-) .....................
Ekstra forceps □ (+) □ (-) .....................
Obat Oksitosin 1 amp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
MGSO4 4 gr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nifedifin 4x10mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Fluimucyl 3x □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
600mg
Vit c 2x 400mg IV □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Amoxilin 4x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Asam mefenat □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
3x500mg
Hematinik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi TKTPRG TKTPRG MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
pemulangan
varians ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Jumlah biaya .....................
Nama perawat Diagnosis Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 CM
.................... Utama PEB O14.1 Visite & konsultasi 89.0 & 89.7
Kode dokter .............. Penyerta ............. ............. IVFD & injeksi 99.2
Verifikasi keuangan: Komplikasi ............. ............. Induksi sintosinon ............
................... ............. ............. Ekstraksi forceps 81.1
LETAK SUNGSANG - PRIMIGRAVIDA
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ................. Kode ICD 10 : Rencana rawat: 5 hari Biaya (RP)
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............. ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. .............
Assemen klinis Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Konsultasi:
Jsntung □ (+) □ (-) .....................
p.dalam □ (+) □ (-) .....................
Anestesi □ (+) □ (-) .....................
Mata □ (+) □ (-) .....................
Kes anak □ (+) □ (-) .....................
- MCV,NHC,MCHC □ (+) □ (-) .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) .....................
Tindakan O2.... l/m □ (+) □ (-) .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) .....................
Sectio Caesaria □ (+) □ (-) .....................
Obat Kedacilin 3x1gr □ (+) □ (-) .....................
Methergin 1amp □ (+) □ (-) .....................
Pronalgest supp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Amoxilin 4x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Asam mefenat 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi Minum ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & informed consent Kontrol poliklinik
Varians
Jumlah biaya .....................

Nama perawat : Diagnosis Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9CM
......................... Letak sungsang O32.2 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama
Nama&kode primiravida IVFD&injeksi 99.2
dokter: Penyerta .................... .................... Sectio Caesaria elektif 74.4
.......................
Verifikasi Komplikasi .................... .................... .................... ....................
keuangan .................... .................... .................... ....................
.......................
HAMIL ATERM DAN KETUBAN PECAH DINI
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............. ............. ............. ............. .............

.............
Penyerta ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............. ............. ............. .............
Assemen klinis Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Konsultasi:
Jsntung □ (+) □ (-) .....................
p.dalam □ (+) □ (-) .....................
Anestesi □ (+) □ (-) .....................
Mata □ (+) □ (-) .....................
Kes anak □ (+) □ (-) .....................

- Gol. Darah □ (+) □ (-) .....................
- MCV,NHC,MCHC □ (+) □ (-) .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) .....................
Tindakan O2.... l/m □ (+) □ (-) .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) .....................
Induksi persalinan □ (+) □ (-) .....................
Partus pervaginam □ (+) □ (-)
Obat Oksitosin 1amp □ (+) □ (-) .....................
Vit C 2x500mg □ (+) □ (-) .....................
Kedacilin 3x1gr □ (+) □ (-) .....................
Amoxilin 4x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Asam mefenat 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi Minum ML MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Jumlah biaya .....................
......................... Ketuban pecah O32.2 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama
Nama&kode dini IVFD&injeksi 99.2
dokter:
Penyerta .................... .................... Partus pervaginam ...................
.......................
Verifikasi Komplikasi .................... .................... Induksi persalinan ....................
keuangan .................... .................... .................... ....................
.......................
BEKAS SECTIO CAESARIA
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............. ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. .............
Konsultasi:
Jsntung □ (+) □ (-) .....................
p.dalam □ (+) □ (-) .....................
Anestesi □ (+) □ (-) .....................
Mata □ (+) □ (-) .....................
Kes anak □ (+) □ (-) .....................
- Gol. Darah □ (+) □ (-) .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) .....................
Tindakan O2.... l/m □ (+) □ (-) .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) .....................
Sectio Caesaria □ (+) □ (-) .....................
Dressing besar □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Dressing kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Obat Kedacilin 3x1gr □ (+) □ (-) .....................
Alinamin F 3x1amp □ (+) □ (-) .....................
Methergin 1amp □ (+) □ (-) .....................
Pronalgest supp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Amoxilin 4x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Asam mefenat 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi Minum ML MB MB MB
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians
Jumlah biaya .....................

......................... O32.2 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama Bekas SC
Nama&kode IVFD&injeksi 99.2
dokter: Penyerta .................... .................... Sectio Caesaria elektif 74.4
.......................
Verifikasi Komplikasi .................... .................... Dressing besar ....................
keuangan .................... .................... Dressing kecil ....................
.......................
HAMIL DENGAN KONTRAKSI
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Konsultasi:
........................ □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
....................... □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Gol. Darah □ (+) □ (-) .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) .....................
Tindakan O2.... l/m □ (+) □ (-) .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) .....................
Vaginal toilet □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Obat Bricasma 2,5amp/500cc □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
20tetes/mnt
Clindamicyn 2x300mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Methergin 1amp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Dexamethason 2x6mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. .............
Jumlah biaya .....................
......................... Hamil dengan O32.2 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama
Nama&kode kontraksi IVFD&injeksi 99.2
dokter: Penyerta .................... .................... Vaginal toilet ....................
.......................
keuangan .................... .................... .................... ....................
.......................
ABORTUS INKOMPLETUS
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Konsultasi:
Anestesi □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
....................... □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Darah besar,urin lengkap □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Gol. Darah □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- PA □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .............
Tindakan Oksigen.... l/m □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Kuretase □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Obat Amoxcilin 3x500mg □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Asam Mefenamat 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
Metilegrometrin 3x1 □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
...................................... ............. ............. ............. ............. ............. .....................
...................................... ............. ............. ............. ............. ............. .....................
Nutrisi TKTP TKTP ............. ............. .............
Mobilisasi Jalan Jalan ............. ............. .............
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .............
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .............
Kontraksi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .............
Varians ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. .............
Jumlah biaya .....................
......................... Abortus O 03.4 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama
Nama&kode Inkompletus IVFD&injeksi 99.2
dokter: Penyerta .................... .................... Kuretase 69.09
.......................
keuangan .................... .................... .................... ....................
.......................
HAMIL ATERM INPARTU
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Assemen klinis Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .....................
Konsultasi:
Kes. Anak □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
....................... □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Gol. Darah □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- CTG,USG □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Pasang Kateter □ (+) □ (-)
Partus Pervaginam □ (+) □ (-)
Dressing Besar □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)

Obat Amoxcilin 3x500mg □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Asam Mefenamat 3x500mg □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Methergin 1amp □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Sintosinon 1 amp □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Hematinik 1x1 □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .....................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP ............. .............
Mobilisasi Jalan Jalan Jalan ............. .............
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .............
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .............
Kontraksi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. .............
Varians ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. .............
Jumlah biaya .....................
......................... Hamil Aterm O 80.0 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama
Nama&kode Inpartu IVFD&injeksi 99.2
dokter: Penyerta .................... .................... Pasang Kateter ....................
.......................
Verifikasi Komplikasi .................... .................... Partus Pervaginam ....................
keuangan Dressing Besar ....................
....................... .................... .................... Dressing Kecil ....................
MIOMA UTERI
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Konsultasi:
Jantung □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Anestesi □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
P. Dalam □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Masa pembekuan/perdarahan □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Gol.darah,albumin,globulin □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- LFT, LDH, GD, As. Urat □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- CTG, photo thorax □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- PA □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Pasang Kateter □ (+) □ (-) .....................
Transfusi □ (+) □ (-) .....................
Histerektomi Total □ (+) □ (-) .....................
Dressing Besar □ (+) □ (-) .....................
Dressing Kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Obat Kedacilin 3x1gr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
Alinamin F 3x1 amp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
Pronalgest Supp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
As. Mefenamat 3x500mg ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Amoxcilin 4x500mg ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik 2x1 ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB .....................
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan .....................
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & informed consent Kontrol poliklinik .....................
Varians ............. ............. ............. ............. ............. .....................
............. ............. ............. ............. ............. .....................
Jumlah biaya .....................
......................... D 26.9 Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama Mioma Uteri
dokter: Penyerta .................... .................... Sectio Saecaria Elektif 74.4
.......................
Verifikasi Komplikasi .................... .................... Pasang Kateter ....................
keuangan Transfusi ....................
....................... .................... .................... Histerektomi Total ....................
.................... .................... Dressing ....................
KISTA OVARIUM
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis utama ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Komplikasi ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Konsultasi:
Jantung □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Anestesi □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
P. Dalam □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Masa pembekuan/perdarahan □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- Gol.darah,albumin,globulin □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- LFT, LDH, GD, As. Urat □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- USG, photo thorax □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
- PA, DPI, VC □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. .....................
Pasang Kateter □ (+) □ (-) .....................
Transfusi □ (+) □ (-) .....................
Kistektomi □ (+) □ (-) .....................
Dressing Besar □ (+) □ (-) .....................
Dressing Kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Obat Kedacilin 3x1gr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
Alinamin F 3x1 amp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
Pronalgest Supp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
As. Mefenamat 3x500mg ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Amoxcilin 4x500mg ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik 2x1 ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB .....................
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan .....................
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & informed consent Kontrol poliklinik .....................
Varians ............. ............. ............. ............. ............. .....................
............. ............. ............. ............. ............. .....................
Jumlah biaya .....................
......................... Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama Kista Ovarium N 83.2
.......................
....................... .................... .................... Kistektomi ....................
.................... .................... Dressing ....................
KARSINOMA SERVIKS II A
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : Biaya (RP)
Kode ICD 10 : Rencana rawat: 6 hari
.................
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6
Hari sakit ............. ............. ............. ............. ............. ............. .....................
Diagnosis ............................ ............. ............. ............. ............. ............. ............. .....................
utama ............................
Penyerta ............................ ............. ............. ............. ............. ............. ............. .....................
Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. .....................
Assemen Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .....................
klinis
Konsultasi:
Jantung □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Anestesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
P. Dalam □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
- Darah besar,urin lengkap □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
- Masa pembekuan/perdarahan □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
- Gol.darah,albumin,globulin □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
- LFT, LDH, GD, As. Urat □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
- USG, photo thorax, BNO IVP □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
- Pap Smear □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
- Biopsi PA. PA jaringan □ (+) □ (-)
Tindakan Oksigen.... l/m □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
IVFD.... cc/hr □ (+) □ (-) ............. ............. ............. ............. ............. .....................
Pasang Kateter □ (+) □ (-) .....................
Transfusi □ (+) □ (-) .....................
Histerektomi Radikal □ (+) □ (-) .....................
Dressing Besar □ (+) □ (-) .....................
Dressing Kecil □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Obat Kedacilin 3x1gr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .............
.....................
Alinamin F 3x1 amp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .............
.....................
Pronalgest Supp □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ............. ............. ............. .............
.....................
As. Mefenamat 3x500mg ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Amoxcilin 4x500mg ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Hematinik 2x1 ............. ............. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP .....................
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan .....................
Hasil Kesadaran □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
(outcome) Perdarahan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Syok □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .....................
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & informed consent Kontrol poliklinik ......
Varians ............. ............. ............. ............. ............. .....
............. ............. ............. ............. ............. ......
Jumlah biaya ......
......................... Karsinoma Serviks Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama C 53.9
Nama&kode II A IVFD&injeksi 99.2
.......................
....................... .................... .................... Histerektomi Radikal ....................
.................... .................... Dressing ....................
KARSINOMA OVARIUM
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : Biaya (RP)
Kode ICD 10 : Rencana rawat: 8 hari
.................
.....................
...... ............... ................ ............... ......... hari
Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 8
Hari sakit ............. ......... ......... ......... ............. ............. ............. ............. .....................
Diagnosis .................. ............. ......... ......... ......... ............. ............. ............. ............. .....................
utama
Penyerta .................. ............. ......... ......... ......... ............. ............. ............. ............. .....................
............. ......... ......... ......... ............. ............. ............. ............. . .....................
Komplikasi
..................
Assemen Visite □ (+) □ (+) □ (+) . □ (+) □ (+) □ (+) □ (+) □ (+) .....................
klinis Konsultasi
Jantung □ (+) .....................
Anestesi □ (+) .....................

P. Dalam □ (+) .....................
- Darah besar,urin lengkap □ (+) ......... ......... ......... ............. ............. .
- Masa □ (+) ......... ......... ......... ............. ............. .....................
pembekuan/perdarahan
- Gol.darah, albumin, □ (+) ......... ......... ......... ............. ............. .....................
globulin
- LFT, LDH, GD, As. Urat □ (+) ......... ......... ......... ............. ............. .....................
- USG, photo thorax, □ (+) ......... ......... ......... ............. ............. .....................
elektrolit
- BNO IVP □ (+) ......... ......... ......... ............. ............. .....................
- PA, DPI, VC, Ca 125 □ (+)
Tindaka Oksigen.... l/m □ (+) ......... ............. ......... ............. ............. .....................
n
IVFD.... cc/hr □ (+) ......... ............. ......... ............. ............. .....................
Pasang Kateter □ (+) .....................
Transfusi □ (+) .....................
Laparatomi VC, □ (+) .....................
Surgical
Stagging
Dressing Besar □ (+) .....................
Dressing Kecil □ (+) □ (+) □ (+) □ (+) □ (+) □ (+) □ (+) .....................
Obat Paclitaxcel □ (+) .....................
Carboplatin □ (+) .....................
Narfoz □ (+) .....................
Dexamathason □ (+) .....................
..................... .....................
..................... .....................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB MB MB MB .....................
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan Jalan Jalan .....................
Hasil Kesadaran ............. ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .....................
(outcome) Perdarahan ............. ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .....................
Syok ............. ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .....................
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit & informed consent Kontrol poliklinik
pemulangan
Varians ............. ......... ......... ......... ............. ......... ......... ......... .....................
............. ......... ......... ......... ............. ......... ......... ......... .....................
Jumlah biaya .....................
......................... Karsinoma Visite&tindakan 89.0 & 89.7
Utama C 56.2
Nama&kode Ovarium IVFD&injeksi 99.2
.......................
....................... .................... .................... Laparatomi ....................
.................... .................... Dressing ....................
SMF KULIT DAN KELAMIN RSIA SENTOSA BOGOR
ERITRODERMA PSORIATIKA
2014
Nama Pasien “ Berat Badan :
....................................... Umur: ............................................ Tinggi Badan:......................................cm No. Rekam Medis:.....................................
...................... Kg
Diagnosis Awal : Tarif/hr (Rp):
...................................... Kode ICD 10 :............................. Rencana Rawat : .................... hari Ruang Rawat : ............................. Kelas : ...................................... ......................................................
Aktivitas Pelayanan Tgl/jam Biaya (Rp):
Tgl/jam masuk:............................................. Lama Rawat:........................................... hari
keluar:.............................. .......................................................
Hari Rawat : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Hari Sakit :
Diagnosis :
 Penyakit Utama ... ... ... .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asesmen Klinis
 Pemeriksaan Dokter                     
 Konsultasi
1. Psikiatri                     
2. Hematologi                     
Pemeriksaan Penunjang
 Hemoglobin, Hematokrit,                     
trombosit, leukosit
 LFT, RFT, gula dan lemak                     
darah
 Elektrolit darah                     
 Photo thorax AP, dan                     
photo toplordik
Tindakan : IVFD                    
ERITRO
2014
Aktivitas Pelayanan : Biaya (Rp) :
Hari Rawat : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Hari Sakit :
Obat-obatan :
 Emolien (Lanolin 10%                     
dalam vaselin album)
 Metroteksat   
5mg/minggu (test dose)
Nutrisi: TKTP                     
Mobilisasi :
Hasil (Outcome):
 Timbul lesi baru                     
 Lesi lama ≤50% (eritema
berkurang, skuama                    
menipis)                    
Pendidikan/Rencana  Penjelasan perjalanan penyakit
pemulangan :  Penjelasan tentang pengobatan
Varians :                     
Varians diperinci di lembar sebelah
Jumlah Biaya :
Nama Perawat :  Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9-CM
Nama Dokter :  Utama
...................... Eritroderma Psoaritika L 40.9  Visite/Konsul 89.0
 Penyerta ......................................................................... ....................................................  Lab 90.5

......................................................................... ....................................................
 Radiologi 87.43
Nama Pelaksana Verifikasi :
.............................................  Komplikasi ......................................................................... ....................................................
 IVFD 99.2
HERPES ZOSTER DAN NERVOUS SYSTEM INVOLVEMENT
2014
................... ................. ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ................. Kelas:
Rencana rawat: Ruang rawat: Tarif/hr:
Kode ICD 10 : .............
....................hari ............... Rp...........................
......
Aktivitas Pelayanan : Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat : Biaya (Rp):
................ ................... ...................... hari .............................
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 .............................
Hari sakit ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................
Diagnosis
 Penyakit utama ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
 Penyakit penyerta ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
 Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Asesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Konsultasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
1. Neurologi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
2. ................. .............................
Pemeriksaan Penunjang:
 Hemoglobin, Hematokrit, □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Trombosit, Leukosit
 SGOT, SGPT □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Tindakan:
Obat-obatan:
 Klindamisin 3x150mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Asiklovir 5x800mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
.............................
 As. Mefenamat 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Neurodex Gabapentin .............................
3x300mg
 Gabexal □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
.............................
 Kompres NaCl □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Bedak
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 As. Fusidat .............................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Prednison 3x20mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Nutrisi : TKTP □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Mobilisasi : ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................
Hasil (outcome)
 Nyeri berkurang □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Luka berkurang
Pemulangan  Penjelasan tentang pengobatan
Varians ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Jumlah Biaya .................................
Nama Perawat: Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
....................................
Nama Dokter: Utama Herpes Zoster dan B 02.2  Visit/Konsul 89.0
................................... Nervous system  PF 89.7
involvement  DL 90.5
 Kompres 93.57
Penyerta ............................. .............................
Nama Petugas Pelaksana ............................. .............................
Verifikasi: ............................. .............................
......................................... Komplikasi ............................. .............................
............................. .............................
............................. .............................
HERPES ZOSTER OFTALMIKUS
2014
................... ................. ..................kg ............. cm ..............
Kode ICD 10 : .............
....................hari ............... Rp...........................
......
................ ................... ...................... hari .............................
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 .............................
Hari sakit ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................
Diagnosis
 Penyakit utama ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
 Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Asesmen Klinis
 Konsultasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
1. Neurologi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
2. Penyakit Mata .............................
Trombosit, Leukosit
 Sekret dan urine □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Tindakan:
Obat-obatan:
 Klindamisin 3x150mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Asiklovir 5x800mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
.............................
 As. Mefenamat 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Neurodex Gabapentin .............................
3x300mg
 Gabexal □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
.............................
 Kompres NaCl □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Bedak
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 As. Fusidat .............................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Nutrisi : TKTP □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Mobilisasi : ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................
Hasil (outcome)
 Nyeri berkurang □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Luka berkurang
Varians ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Jumlah Biaya .................................
....................................
Nama Dokter: Utama Herpes Zoster B 02.3  Visit/Konsul 89.0
................................... Oftalmikus  PF 89.7
 DL 90.5
 Kompres 93.57
Penyerta ............................. .............................
Verifikasi: ............................. .............................
......................................... Komplikasi ............................. .............................
............................. .............................
............................. .............................
MORBUS HANSEN DENGAN REAKSI
2014
................... ................. ..................kg ............. cm ..............
Kode ICD 10 : .............
....................hari ............... Rp...........................
......
................ ................... ...................... hari .............................
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 .............................
Hari sakit ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................
Diagnosis
 Penyakit utama ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
 Komplikasi ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Asesmen Klinis
 Konsultasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
1. Penyakit Dalam □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
2. Kesehatan Anak .............................
Trombosit, Leukosit
 SGOT, SGPT □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Ureum dan Kreatinin □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
darah
Tindakan:
Obat-obatan:
 MDT-MH lanjutkan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Prednisolon 40-80mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
.............................
 Klofazimin 300mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Asetosal 3x500mg □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
 Vit. B1 2X100mg
 Zinc 1x1 tab .............................
Nutrisi : TKTP □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) .............................
Mobilisasi : ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................

Hasil (outcome)
 Lesi baru □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
 Tanda reaksi berkurang
Varians ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Jumlah Biaya .................................
....................................
Nama Dokter: Utama Morbus Hansen B 30.8  Visit/Konsul 89.0
................................... dengan Reaksi  PF 89.7
 Lab darah 90.5
Penyerta ............................. .............................

Verifikasi: ............................. .............................
......................................... Komplikasi ............................. .............................
............................. .............................
............................. .............................
PEMFIGOID BULOSA
2014
................... ................. ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ................. Rencana rawat: Ruang rawat: Kelas: Tarif/hr:
Kode ICD 10 :
....................hari ............... ................... Rp...........................
................ ................... ...................... hari .............................
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 .............................
Hari sakit .............................
Diagnosis
 Penyakit utama
 Penyakit penyerta
 Komplikasi
Asesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter               .............................
 Konsultasi
1. Penyakit Dalam  .............................
2. .......................... .............................
 Hemoglobin, Hematokrit,  .............................

Trombosit, Leukosit
 LFT, RFT, gula dan lemak  .............................
darah
 Elektrolit darah  .............................
 Foto thora AP dan foto  .............................
toplordik
Tindakan: IVFD              
Obat-obatan:
 Dexametason 2amp        .............................
 Dexametason 1,5amp       .............................
 Prednisolon 50mg/hari .............................
 Tetrasiklin 4x500mg/hari               .............................
 Salep As. Fusidat 2-5%               .............................
 Kompres NaCl               .............................
Nutrisi : TKTP               .............................
Mobilisasi : .............................
Hasil (outcome)
 Lesi baru              
 Tanda reaksi berkurang              
Varians
Jumlah Biaya .................................
....................................
Nama Dokter: Utama Pemfigoid Bulosa L 12.0  Visit/Konsul 89.0
...................................  PF 89.7
 Lab darah 90.5
 Foto thorax AP 87.43
Penyerta ............................ .............................
.
Nama Petugas Pelaksana ............................ .............................
Verifikasi: .
......................................... ............................ .............................
.
Komplikasi ............................ .............................
.
............................ .............................
.
............................ .............................
.
PEMFIGUS VULGARIS
2014
................... ................. ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ................. Ruang rawat: Kelas: Tarif/hr:
Kode ICD 10 : L 10.0 Rencana rawat: 21.hari
............... ................... Rp...........................
................ ................... ...................... hari .............................
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 .............................
Hari sakit
Diagnosis
 Penyakit utama .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
 Penyakit penyerta .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
 Komplikasi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Asesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter                     
 Konsultasi
1. THT                     
2. Penyakit Dalam                     
 Hemoglobin,
Hematokrit, Trombosit,                     
Leukosit
darah
 Foto thora AP dan foto                     

toplordik
Tindakan: IVFD                     
Obat-obatan:
 Dexametason 3amp       
 Dexametason 2amp       
 Prednisolon 60mg/hari       
 Gentamisin sulfat 2x1       
ampIV/hari
 Klindamisin              
3x300mg/hari
 Kompres NaCl                     
 Salep As. Fusidat 2-5%                     
 Kenalog in orabase (bila                     
ada lesi dimulut)
Nutrisi : TKTP                     
Mobilisasi :
Hasil (outcome) :
 Timbul lesi baru                     
 Lesi lama berkurang                     
pemulangan  Penjelasan tentang pengobatan
Varians                     
Varians diperinci dilembar sebelah
Jumlah biaya
Nama Perawat :.................. Diagnosa AKhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM
Nama Dokter : Utama Pemfigus Vulgaris L 10.0  Visite / Konsul 89.0
.......................... Penyerta ......................................... .........................................  Lab 90.5
Nama Pelaksana Verifikasi : ......................................... .......................................  Radiologi 87.43
.......................... Komplikasi ......................................... ........................................  IVFD 99.2
PSORIASIS PUSTULOSA GENERALISATA AKUT
2014
................... ................. ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ................. Ruang rawat: Kelas: Tarif/hr:
Kode ICD 10 : L 40.1 Rencana rawat: 21.hari
............... ................... Rp...........................
................ ................... ...................... hari .............................
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 .............................
Hari sakit
Diagnosis
 Penyakit utama .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
 Penyakit penyerta .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
 Komplikasi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Asesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter                     
 Konsultasi
1. Psikiatri                     
2. Hematologi                     
 Hemoglobin,
Hematokrit, Trombosit,                     
Leukosit
darah
 Foto thora AP dan foto                     

toplordik
Tindakan: IVFD                     
Obat-obatan:
 Kompres NaCl       
 Metotreksat 5mg/minggu (test dose) 7.5mg/minggu (dosis awal) Evaluasi
 Eritromisin                   
4x500mg/hari (bila ASTO
+)
Nutrisi : TKTP                     
Mobilisasi :
Hasil (outcome) :
 Timbul lesi baru                     
 Lesi lama berkurang                     
Varians                     
Varians diperinci dilembar sebelah
Jumlah biaya
Nama Perawat :.................. Diagnosa AKhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM
Nama Dokter : Utama Psoriasis Pustulosa L 40.1  Visite / Konsul 89.0
.......................... Generalisata Akut
Penyerta ......................................... .........................................  Lab 90.5
Nama Pelaksana Verifikasi : ......................................... .......................................  Radiologi 87.43
.......................... Komplikasi ......................................... ........................................  IVFD 99.2
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KULIT DAN KELAMIN RSIA SENTOSA BOGOR
STAPHYLOCUCCAL SCALDED SKIN SYNDROME (S4)
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ............. Kode ICD 10 : ........ Rencana rawat: 7 hari Biaya (RP)
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Diagnosa Utama ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Penyerta ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Komplikasi ................................. ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Asessmen Klinis Visite
Kulit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Anak □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Konsultasi :
................................. □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
................................. □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 Darah besar, Urin lengkap □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 LFT, Ureum, Kreatinin □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 Elektrolit Darah □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 Apusan Gram kulit □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 Kultur cairan dan darah □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
Tindakan Oksigen ...... l/m
IVFD .... cc/hr
Obat Flucloxacilin □ □ □ □ □ □
50mg/kgBB, IV -7hr
Eritromisin 4x .... □ □ □ □
/KgBB
Sofratule □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kompres AS 1/1000 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
bila basah
Asam fusidat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
cream/oitmen
Nutrisi TPN/ susu Susu
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan
Hasil (Outcome) Kesadaran □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lesi Baru □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lesi mengering □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Pendidikan & Renc. Edukasi Penyakit □ □ □ □ □ □ □
plg Kontrol poliklinik □
Varians .................................
.................................
Jumlah biaya
Nama Perawat : Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
.............................. Utama Staphylococcal A 41.0 Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama dan Dokter : Scalded Skin IVFD dan Injeksi 99.2
.............................. Syndrome ......................... .........................
Verifikasi Keuangan : Penyerta ......................... ............ ........................ ........................
................................. Komplikasi ........................ ............ ........................ ........................
STEVEN JOHNSON SYNDROME
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Diagnosa Utama ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Penyerta ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Komplikasi ................................. ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Kulit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
P. Dalam □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Konsultasi :
THT □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
Mata □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 GDS □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
Tindakan Oksigen ...... l/m □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
IVFD .... cc/hr □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kompres NaCL lesi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
bawah
Obat Dexametason 4 – 6 □ □ □ Tapering off Stop
x1 amp
Gentamisin inj 2x80 □ □ □ □ □ □ □ stop
mg
Prednison tablet 20 10
mg mg
KCL 3x500mg □ □ □ □ □ □ □ stop
Krim Asam fusidat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
(luka)
Nutrisi TPRG MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan
Lesi Baru □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lesi lama involusi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Varians .................................
.................................
Jumlah biaya
.............................. Utama SSJ L 51.1 Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama dan Dokter : IVFD dan Injeksi 99.2
.............................. ......................... .........................
................................. Komplikasi ........................ ............ ........................ ........................
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KULIT DAN KELAMIN RSIA SENTOSA BOGOR TOKSIK
EPIDERMAL NEKROLISIS (TEN)
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Diagnosa Utama ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Penyerta ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Komplikasi ................................. ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Kulit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
P. Dalam □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Konsultasi :
THT □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
Mata □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
 GDS □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
Tindakan Oksigen ...... l/m □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
IVFD .... cc/hr □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kompres NaCL lesi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
bawah
Obat Dexametason inj 6 x 1 amp 5x1 4x1 3x1 2x1 1x1 stop
Klindamicin inj stop
2x600 mg
Prednison tablet 20 10
mg mg
KCL 3x500mg □ □ □ □ □ □ □ stop
Krim asam fusidat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
(luka)
Bedak salisil (lesi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
intack)
Nutrisi TPRG MB
Mobilisasi Bedrest Miring/Duduk Jalan
Lesi Baru □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lesi lama involusi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Varians .................................
.................................
Jumlah biaya
.............................. Utama TEN L 51.2 Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
.............................. ......................... .........................
................................. Komplikasi ........................ ............ ........................ ........................
VARISELA
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Diagnosa Utama ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Penyerta ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Komplikasi ................................. ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Kulit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
DL 90.50 □ ..... ..... ..... ..... ..... .....
Tindakan IVFD .... cc/hr □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Obat Asiklovir 5 x800 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Parasetamol 3x500 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Bedak Salicyl □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Asam fusidat / □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Gentamicin krim
Nutrisi ML MB
Mobilisasi Bedrest Jalan
Lesi Baru □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lesi mengering □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Varians .................................
.................................
Jumlah biaya
.............................. Utama Varicella B. 01.9 Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
.............................. ......................... .........................
................................. Komplikasi ........................ ............ ........................ ........................
VARISELA dengan KOMPLIKASI
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
...... ............... ................ ............... ......... hari
Hari sakit ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Diagnosa Utama ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Penyerta ................................ ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Komplikasi ................................. ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Kulit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
P. Dalam □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
 Foto Thorax AP □
 Foto Toplordotik □
 DL □
 UL □
 LFT □
 RFT □
 Gula Darah □
 Lemak Darah □
Tindakan IVFD .... cc/hr □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Obat Asiklovir 10mg/kgBB □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
– IV 3x/hr
Parasetamol 3x500 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Bedak Salicyl □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Asam fusidat / □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Gentamicin krim
Cefotaxime 2x1gr □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kompres NaCl □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Nutrisi ML MB
Mobilisasi Bedrest Jalan
Lesi Baru □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lesi mengering □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Varians .................................
.................................
Jumlah biaya
.............................. Utama Varicella B. 01.8 Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama dan Dokter : dengan IVFD dan Injeksi 99.2
.............................. komplikasi ......................... .........................
................................. Komplikasi ........................ ............ ........................ ........................
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSIA SENTOSA BOGOR STROKE ( TROMBOSIS
SEREBRI/EMBOLI SEREBRI)
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ............. Kode ICD 10 : ........ Rencana rawat: 10 hari
Aktifitas pelayanan HR 1 HR2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Biaya (Rp)
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
*Penyakit utama
-Trombisis serebri ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Emboli serebri ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... .....
*Penyakit penyerta:
-Hipertensi .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
-DM .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
-Hiperkolesterolemia .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
-Hipertrigseridemia .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
-Fibrilasi atrial .... .... .... .... .... .... .... .... ....
-Decompensatio .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Cordis
.... .... .... .... .... .... .... .... ....
-Renal insufficiensi
.... .... .... .... .... .... .... .... ....
-Diabetic nephropathy
*Komplikasi
-Infark makin luas ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Infark hemoragik ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Pneumonia ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Dekubitus ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Plebitis ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-ISK ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Assemen klinis
1.Pemeriksaan .... .... .... .... .... .... .... .... ....
dokter : .... .............................
2.Konsultasi :
-kardoilogi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
-rehab medis .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
-peny.dalam .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
-bedah saraf .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
-pulmonologi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*PT/APTT/AGD .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*agregasi trombosit .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*fbrinogen .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*INR .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*urine lengkap .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*foto thorax/ekg .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*ct/mri Otak .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*duplex sonografi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*carotis /TCD .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
*MRA/EEG .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............................
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSIA SENTOSA BOGOR STROKE ( TROMBOSIS
SEREBRI/EMBOLI SEREBRI)
2014
Aktifitas pelayanan HR 1 HR2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Biaya (Rp)
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
*Tindakan :
-IVFD ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Oksigen ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Kateter ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-NGT/SV ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
*Obat-obatan :
-Manitol 20% ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-rt-PA ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Pentoxifylline ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Aspirin ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Dipyridamole ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Ticlopidin ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Clopidogrel ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-LMWH ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Warfarin ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Nifedipin ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Amlodipin ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Diltiazem ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Captopril ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Enalapril ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Perindropril ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Ramipril ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Atenolol ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Bisoprolol ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Candesartan ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Valsartan ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Nitrogliserin ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-OAD ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-RI ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
*Nutrisi ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Diet rendah P/RG/Kal
*Mobilisasi ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
*Hasil (Outcome) : ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Kesadaran ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-Komplikasi ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
-ISK ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Pendidikan /Rencana Penjelasan perjalanan penyakit
Pemulangan : Penjelasan Diltetik
Varians ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
..... .....
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
..... .....
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
.................................
Utama ..................... ..................... .......................................... .............................
..........................................
Nama Dokter : Penyerta ..................... ..................... .......................................... .............................
................................ ..................... ..................... .......................................... .............................
..................... ..................... .......................................... .............................
Nama Petugas
Pelaksana Verifikasi : Komplikasi ..................... ..................... .......................................... .............................
................................ ..................... ..................... .......................................... .............................
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSIA SENTOSA BOGOR
STROKE PERDARAHAN INTRA SEREBRAL
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : NO RM :

.................................. ..................... .......................... Kg .............................. cm .................................
Diagnosis Awal :............................... Kode ICD 10 : .................................. Rencana Rawat : 21 hari
Aktivitas Pelayanan HR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Biaya
HS (Rp)
*Penyakit Utama :
*Penyakit Penyerta :
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Hipertensi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- DM .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Hiperkolesterolemia .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Hipertrigliseridemia .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Hiperurisemia .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Fibrilasi Atrial .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Decompensation .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cordis .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Renal Insufficiensi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
- Diabetic .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Nephropathy
*Komplikasi :
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
- Perdarahan makin
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
luas .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
- Hidrosefalus .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Kompresif
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
- Stress Ulcers .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
- Dekubitus .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
- Plebitis
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
- ISK .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Asessmen Klinis :
1.Pemeriksaan Dokter .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...........
2.Konsultasi :
I. Kardiologi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...........
II. Rehab Medis .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...........
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...........
III. Penyakit Dalam
IV. Bedah Syaraf .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...........
V. Pulmunologi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...........
Pemeriksaan
Penunjang :
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
* PT/APTT/AGD .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*Agregasi trombosit .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*Fibrinogen .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*INR .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*Urine Lengkap .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*Foto Thorax/EKG .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*CT/MRI otak .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*Duplex Sonografi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*Carotis/TCD .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
*MRA/EEG
Tindakan :
]
*IVFD .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ................
*BGT/SV .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...............
*DC .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...............
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSIA SENTOSA BOGOR
STROKE PERDARAHAN INTRA SEREBRAL
2014
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : NO RM :

.................................. ..................... .......................... Kg .............................. cm .................................
Diagnosis Awal :............................... Kode ICD 10 : .................................. Rencana Rawat : 21 hari
Aktivitas Pelayanan HR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Biaya
HS (Rp)
Obat obatan:
.. ...... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
- Manitol 20% .. ...... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
- nifedipin .. ...... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. ...... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
- amblodipin .. ...... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
- captropril .. .... .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
- enalapril .. .. .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ..................
.. .. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ................
- ramipril .. .. .. .. . .... .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .................
-candesartan .. .. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ..................
.. .. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .................
- valsartan .. .. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ..................
.. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .................
-Nacl 0,9% .. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ..................
-dopamin .. .. .. . .. .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
. .. .. . .. .. .. ........ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...................
-penitoin .. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
-diazepam .. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
-RL .. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
.. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
-abat anti diabetik .. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ..............
-ranitidin .. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ..................
.. .. .. . .. .. .. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...................
-omeprazole ..
Nutrisi .. .. .. . ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-diet rendah .
P/RG/kal
.. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Mobilisasi . .
Hasil (outcome):
-kesadarn .. .... .. .. . .... .. .. .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
-komplikasi .. .. .. . .. .. .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Pendidikan Penjelasan perjalanan penyakit

/rencana Penjelasan diitetik
pemulangan:
Varians
... .. .. ... .. .. .. .. .. .... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
... .. .. ... .. .. .. .. .. ..... .... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Jumlah biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
.................................
Utama ..................... ..................... .......................................... .............................
..........................................
Nama Dokter : Penyerta ..................... ..................... .......................................... .............................
................................ ..................... ..................... .......................................... .............................
..................... ..................... .......................................... .............................
Nama Petugas
Pelaksana Verifikasi : Komplikasi ..................... ..................... .......................................... .............................
................................ ..................... ..................... .......................................... .............................
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSIA SENTOSA BOGOR PERDARAHAN
SUBRAKHNOID SPONTAN
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm ..............
Diagnosa awal : ............. Kode ICD 10 : ........ Rencana rawat: 21 hari
Aktivitas pelayanan HR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Biaya
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 (RP)
HS
-penyakit utama :
Grade:..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-penyakit penyerta:
▫vasospasme
▫rebleeding .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
▫hidrosefalus .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-komplikasi:
▫kejang
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
▫hidrosefalus .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Assesmen klinis :
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.pemeriksaan dokter ......
2.konsultasi
i.bedah saraf .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .......
ii.radiologi .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .......
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
iii.anestesi .......
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-darah &urine lengkap .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
......
-elektrolit,ureum, ..
..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
kreatinin,GD,LP .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .......
.. ..
-EKG .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .......
-CT scan otak .. .. .......
..
-MRA ..
-DSA(elektif 1 bulan)
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tindakan .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-IVFD .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. ..
-BGT/SV
-DC ..
..
Obat-obatan
-manitol
-nimodipin
-antikonvulsan
-tranxenamic
-citicholine
-piracetam
-H2antagonist
-analgetik dan penenang
-laxative
-nitrogliserin
-diltiazem
-antiaritmia
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF SARAF RSIA SENTOSA BOGOR STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
2014
Aktivitas pelayanan HR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Biaya

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 (RP)
HS
-Nutrisi
................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-mobilisasi
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
-hasil (outcome):
▫kesadaran
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
▫komplikasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Pendidikan /rencana Penjelasan perjalanan penyakit
pemulangan: Penjelasan diitetik
Varians .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.....
.....
.....
.....
Jumlah biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9
................................. CM
Utama ..................... ..................... ......................................... .......................
Nama Dokter : Penyerta ..................... ..................... .......................................... ........................
................................ ..................... ..................... .......................................... ........................
..................... ..................... .......................................... .......................
Nama Petugas
Pelaksana Verifikasi : Komplikasi ..................... ..................... .......................................... .......................
................................ ..................... ..................... .......................................... .......................
BEBERAPA CONTOH KASUS
IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAYS

Implementasi Clinical Pathways SMF Bedah Orthopedik – Fraktur Tibia Tertutup

SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOTOLOGI RSIA SENTOSA BOGOR 2014
NAMA PENYAKIT : FR. TIBIA TERTUTUP DENGAN IMPENDING COMP. SYNDROME
Nama pasien Umur : Berat badan Tinggi badan: Nomor rekam medis: ..............
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
Diagnosis Awal : Fr. Tibia 1/3 tengah tertutup Kode ICD 10 :............................................ Rencana rawat : 7 hari
Aktivitas pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Diagnosis :
Penyakit Utama Fr. Tibia 1/3 Pulang
tengah tertutup
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter  Visite  Visite  Visite  Visite  Visite  Visite  Visite
Konsultasi  Kardiologi  Anastesi  Rehab  Rehab
Medik Medik
Pemeriksaan  X-Ray Tibia  paket  X-Ray
Penunjang (AP+LAT) persiapan Tibia
operasi (AP+LAT)
Tindakan Bidal  Operasi Cabut  Lepas
sementara ORIF draine Venplon
 Pasang
Venplon
 Teknik  Perawatan luka pasca operasi
relaksasi  Physical Therapy : terapi latihan penguatan kaki, latihan keseimbangan, latihan jalan
dengan kruk
Obat-obatan  Ponstan  Tramadol 2x1amp IV  Tramadol oral 2x1cap
3x500mg  .................................  ....................................
 ......................
IVFD RA : IVFD : stop
D5%;NaCl
Ceftriaxon 2x1gr/IV Ceftriaxon 2x1gr/oral
Teragram 1x1cap
Nutrisi MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP
Mobilisasi Duduk Mandiri Bedrest Duduk Duduk Berdiri dan jalan dengan alat bantu
dibantu mandiri
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
□ Luka jahitan Jahitan
Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurovaskuler
□ Tanda-tanda
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
infeksi
Pendidikan/Rencana Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWB dengan kruk
Pemulangan  Luka jangan basah
 Kontrol 1 minggu setelah
operasi
Varians
Jumlah biaya
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Nama Perawat :
□ Utama Fr. Tibia 1/3 tengah □ Visite
.....................................
tertutup ................... □ Laboratorium darah
□ Penyerta □ Laboratorium urine
Nama Dokter : ..................................... ................... □ X-Ray tibia
..................................... □ Pemasangan splint pada kaki
..................................... ................... □ Obat parenteral
□ Komplikasi □ Obat oral
Nama Pelaksana ..................................... ...................
□ Operasi tibia internal fiksasi
Verifikasi :
□ EKG
.....................................
..................................... ................... □ Physical Therapy
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
Diagnosis Awal : Fr. Tibia 1/3 tengah tertutup Kode ICD 10 :............................................ Rencana rawat : 7 hari
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Diagnosis :
Penyakit Utama Fr. Tibia 1/3 Pulang
tengah tertutup
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Kardiologi  Anastesi  Rehab  Rehab
Medik Medik
Pemeriksaan  X-Ray Tibia  paket  X-Ray
Penunjang (AP+LAT) persiapan Tibia
operasi (AP+LAT)
Tindakan Bidal  Operasi Cabut  Lepas
sementara ORIF draine Venplon
 Pasang
Venplon
 Teknik  Perawatan luka pasca operasi
relaksasi  Physical Therapy : terapi latihan penguatan kaki, latihan keseimbangan, latihan jalan
dengan kruk
Obat-obatan  Ponstan  Tramadol 2x1amp IV  Tramadol oral 2x1cap
3x500mg  .................................  ....................................
 ......................
IVFD RA : IVFD : stop
D5%;NaCl
Ceftriaxon 2x1gr/IV Ceftriaxon 2x1gr/oral
Teragram 1x1cap
Mobilisasi Duduk Mandiri Bedrest Duduk Duduk Berdiri dan jalan dengan alat bantu
dibantu mandiri
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurovaskuler
□ Tanda-tanda
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
infeksi
Pendidikan/Rencana Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWB dengan kruk
Pemulangan  Luka jangan basah
 Kontrol 1 minggu setelah
operasi
Varians
Jumlah biaya
Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Nama Perawat :
□ Utama Fr. Tibia 1/3 tengah □ Visite
.....................................
tertutup ................... □ Laboratorium darah
□ Penyerta □ Laboratorium urine
Nama Dokter : ..................................... ................... □ X-Ray tibia
..................................... □ Pemasangan splint pada kaki
..................................... ................... □ Obat parenteral
□ Komplikasi □ Obat oral
Nama Pelaksana ..................................... ...................
□ Operasi tibia internal fiksasi
Verifikasi :
□ EKG
.....................................
..................................... ................... □ Physical Therapy
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
Diagnosis Awal : Fr. Tibia 1/3 tengah transfersal
Kode ICD 10 :............................................ Rencana rawat : 14 hari
tertutup
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Diagnosis :
Penyakit Utama Fr. Tibia
tertutup dgn
impending
comp.
syndrome
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Kardiologi  Rehab  Rehab
(bila >40th) Medik Medik
 Paru
 Anestesi
Pemeriksaan Lab :  UR/CR  H2TL  H2TL
Penunjang  H2TL  Protein  Ro/ Kruris
 GDS  SGOT/SGPT kontrol
 Ro/ kruris  Elektrolit
 Ro/
Thorax
 ................
 ................
Tindakan  ORIF  Rawat luka
fasciotomi  Physical therapi
 Pasang  STSG
back sclab
Obat-obatan  Ceftriaxon 2x1gr
 .............................
 Tramadol inj  Tramadol 2x30mg
.............................  ..............................
Mobilisasi Bedrest Miring ka/ki Miring ka/ki Duduk Duduk Duduk Duduk
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ STSG  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurologis
Pendidikan/Rencana Penjelasan
Pemulangan rencana
operasi
Varians
Jumlah biaya
SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOTOLOGI RSIA SENTOSA BOGOR
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
tertutup
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14
Diagnosis :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Rehab  Rehab
Medik Medik
Pemeriksaan Lab :
Penunjang  H2TL
 Protein
Tindakan  Perawatan luka pasca operasi
 Physical Therapi : terapi latihan penguatan kaki, latihan keseimbangan, latihan jalan dengan kruk
Obat-obatan  Fosmicin 2x2mg
 Gentamicin 2x80mg
 ........................................
Nutrisi Makan biasa dan TKTP
Mobilisasi Duduk kaki menggantung Berdiri Berjalan dengan kruk NWB
dengan kruk
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ STSG Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurologis
Pendidikan/Rencana  Perawatan luka
Pemulangan  Mobilisasi
Varians
Jumlah biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
.................................... □ Utama □ Visite
Fr. Tibia tertutup
. ................... □ Pemeriksaan lab darah, urine,
Nama Dokter : □ Penyerta Impending comp. fungsi hati, fungsi ginjal, gula
.................................... Syndrome ................... darah
. □ Pemeriksaan X-Ray thorax dan
.................................... ................... vertebra, MRI
Nama Pelaksana □ Komplikasi □ Operasi dekompresi dan
.................................... ...................
Verifikasi : stabilisasi
.................................... □ EKG
. .................................... ................... □ Physical therapy
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
tertutup
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Diagnosis :
Penyakit Utama Fr. Tibia
tertutup dgn
impending
comp.
syndrome
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Kardiologi  Rehab  Rehab
(bila >40th) Medik Medik
 Paru
 Anestesi
Pemeriksaan Lab :  UR/CR  H2TL  H2TL
Penunjang  H2TL  Protein  Ro/ Kruris
 GDS  SGOT/SGPT kontrol
 Ro/ kruris  Elektrolit
 Ro/
Thorax
 ................
 ................
Tindakan  ORIF  Rawat luka
fasciotomi  Physical therapi
 Pasang  STSG
back sclab
Obat-obatan  Ceftriaxon 2x1gr
 .............................
 Tramadol inj  Tramadol 2x30mg
.............................  ..............................
Mobilisasi Bedrest Miring ka/ki Miring ka/ki Duduk Duduk Duduk Duduk
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ STSG  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurologis
Pendidikan/Rencana Penjelasan
Pemulangan rencana
operasi
Varians
Jumlah biaya
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
tertutup
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14
Diagnosis :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Rehab  Rehab
Medik Medik
Pemeriksaan Lab :
Penunjang  H2TL
 Protein
Obat-obatan  Fosmicin 2x2mg
 Gentamicin 2x80mg
 ........................................
Nutrisi Makan biasa dan TKTP
Mobilisasi Duduk kaki menggantung Berdiri Berjalan dengan kruk NWB
dengan kruk
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ STSG Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurologis
Pendidikan/Rencana  Perawatan luka
Pemulangan  Mobilisasi
Varians
Jumlah biaya
.................................... □ Utama □ Visite
Fr. Tibia tertutup
. ................... □ Pemeriksaan lab darah, urine,
Nama Dokter : □ Penyerta Impending comp. fungsi hati, fungsi ginjal, gula
.................................... Syndrome ................... darah
. □ Pemeriksaan X-Ray thorax dan
.................................... ................... vertebra, MRI
.................................... ...................
.................................... □ EKG
Implementasi Clinical Pathways SMF Bedah Orthopedik – Spondilitis Tuberkulosis Thorakal

................... ................. tahun ..................kg ............. cm
Diagnosis Awal : Spondilitis Tuberkulosa pada
Thoracal
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Diagnosis :
Penyakit Utama Spondilitis
Tuberculosa
pada
Thoracal
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Jantung  Rehab  Rehab  Rehab
 Paru Medik Medik Medik
 Anestesi
 Rehab
medik
Pemeriksaan Lab :  H2TL  H2TL
Penunjang  H2TL  Ro/
 GDS vertebra
 Ro/ Thorax kontrol
 EKG
 MRI
 UR/CR
 SGOT/SGPT
 UL
Tindakan  Posterior  rawat luka,  rawat  rawat  Rawat luka
dekompresi cabut kateter luka, cabut luka  Physical therapy
+ stabilisasi drain
 Anterior
rekonstruksi
 PA jaringan
Obat-obatan  INH  Cephalosporin 2x1gr IV  OAT: INH
1X400mg  OAT: INH 1X400mg 1X400mg
 Rifampicin  Rifampicin 1x450mg  Rifampicin
1x450mg  PZA 3X500mg 1x450mg
 PZA  Ketorolac 2x20mg  PZA
3x500mg  ..................................... 3X500mg
 As.  .....................................  Antioksida
Mefenamat 1x1
3x500mg
 Cephalospor
in 1gr IV
Mobilisasi Bedrest Bedrest Miring ka/ki Miring ka/ki Duduk Duduk Duduk
Hasil (outcome)
□ Tanda vital
□ Nyeri  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Luka jahitan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
□ Perdarahan  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Tanda infeksi  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Gangguan  (+)/ (-)
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
neurologis
Pendidikan/Rencana Inform
Tindakan perawatan Rencana tindakan perawatan
Pemulangan consent
Varians
Jumlah biaya
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
tertutup
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14
Diagnosis :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Konsultasi  Rehab  Rehab  Rehab
medik Medik Medik
Pemeriksaan
Penunjang
Obat-obatan  INH 1X400mg
 Rifampicin 1x450mg
 PZA 3x500mg
 Anti oksidan 1x1tab
 ................................
 ................................
Mobilisasi Duduk Kursi roda Kursi roda Kursi roda Kursi roda Kursi roda Kursi roda
Hasil (outcome) :
□ Tanda vital
□ Nyeri  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
kering
(+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-) (+)/ (-)
(+)/ (-)
□ Perdarahan  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Tanda infeksi  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
□ Gangguan
 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)
Neurologis
Pendidikan/Rencana
Tindakan perawatan Rencana tindakan perawatan
Pemulangan
Varians
Jumlah biaya
.................................... □ Utama Spondilitis TB □ Visite
. Thoracal ................... □ Pemeriksaan lab darah, urine,
□ Penyerta fungsi hati, fungsi ginjal, gula
Nama Dokter :
.................................... ................... darah
....................................
□ Pemeriksaan X-Ray thorax dan
. .................................... ................... vertebra, MRI
.................................... ...................
.................................... □ EKG
Implementasi Clinical Pathways SMF Kesehatan Anak – Pneumonia

SMF ANAK RSIA SENTOSA BOGOR
PNEUMONIA
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
Diagnosis Awal : ........................................................ Kode ICD 10 :............................................ Rencana rawat : 5 hari
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Hari Sakit : ......... Hari Sakit : ......... Hari Sakit : .........
Diagnosis :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan DTL AGD
Penunjang AGD Tes MT
OXR PA
Tindakan Oksigen IVFD Angkat IVFD

Pasang IVFD
Obat-obatan :
-Inj Ampicillin 4x.. mg (+) (-) (+) (-) (+) (-)
-Inj Kemicetine 4x.. mg (+) (-) (+) (-) (+) (-)
-................. ..................... ................... .....................
-................. ..................... ................... .....................
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome) :
□ Kesadaran
□ Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
□ Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/Rencana
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Pemulangan
Varians ......................................... ....................................... ...................................
Jumlah biaya
..................................... □ Utama PNEUMONIA ...................  Visite / Konsul : Anamnesis dan PF 89,0 – 89,7
□ Penyerta  Pemeriksaan Mikroskop Darah 90,5
Nama Dokter : .................................... ...................
.....................................  Foto Thorax PA 87,44
.................................... ...................
Nama Pelaksana □ Komplikasi  Pemasangan IVFD dan Inj obat 99,2
.................................... ...................
Verifikasi :
..................................... .................................... ...................  Oksigen 93,96
Implementasi Clinical Pathways SMF Kesehatan Anak – Bayi Baru Lahir

BAYI BARU LAHIR
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Hari Sakit : ......... Hari Sakit : ......... Hari Sakit : .........
Diagnosis :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan DTL Skrining TSH Skrining TSH
Penunjang Gula Darah Billirubin Total (D/I)
Tindakan Perawatan Tali Pusat Perawatan Tali Pusat Perawatan Tali Pusat
............................... ............................ Terapi Sinar
Obat-obatan Injek Vit K1 1 mg
Nutrisi ASI ad Libitum ASI ad Libitum ASI ad Libitum

Mobilisasi
Hasil (outcome) :
Kesadaran
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sianosis (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ikterik (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat
Pemulangan Perawatan mamae Gizi Imunisasi Kontrol Poliklinik
Tentang ASI
Varians ......................................... ....................................... ...................................
Jumlah biaya
..................................... □ Utama DIARE AKUT ...................  Visite / Konsul : Anamnesis 89,0
□ Penyerta  Visite / Konsul Pemeriksaan Fisik 89,7
Nama Dokter : .................................... ...................
.....................................  Pemeriksaan Mikroskopik darah 90,5
.................................... ...................
Nama Pelaksana  ASI 99,98
.................................... ...................
Verifikasi : □ Komplikasi .................................... ...................  Injeksi Obat Vit K1 99,2
..................................... .................................... ...................  Terapi Sinar ............
Implementasi Clinical Pathways SMF Kesehatan Anak – BRONKIOLITIS AKUT

DIARE AKUT
2014
................... ................. tahun ..................kg ............. cm
R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)
............... .......................... ......................... .................. ........... ..................... ...................
Aktivitas pelayanan
Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit ..... Hari Sakit .....
Diagnosis :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan DTL AGD AGD Baca Tes MT Lab
Penunjang AGD Tes MT Bed Site EKG
CXR PA
Tindakan Oksigen Oksigen Oksigen IVFD IVFD
Pasang IVFD IVFD IVFD
Obat-obatan :
-Inj Ampicillin 4 x ... mg ........ ........ ........ ........ ........
-Inj Kemicillin 4 x ... mg ........ ........ ........ ........ ........
-Cefotaxim 3 x 200 mg ........ ........ ........ ........ ........
-Nebulizer 2x .... ........ ........ ........ ........ ........
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome) :
 Kesadaran
 Febris
 Sesak
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Pemulangan
Varians ......... ................ .................. ................. .................
......... ................ .................. ................. .................
Jumlah biaya
..................................... □ Utama DIARE AKUT ...................  Visite / Konsul : Anamnesis 89,0
□ Penyerta  Visite / Konsul Pemeriksaan Fisik 89,7
Nama Dokter : .................................... ...................
.....................................  Pemeriksaan Mikroskopik darah 90,5
.................................... ...................
Nama Pelaksana  Foto Thorax PA 87,44
.................................... ...................
Verifikasi : □ Komplikasi .................................... ...................  Pemasangan IVFD dan Inj Obat 99,2
..................................... .................................... ...................  Oksigen 93,96

Clinical Pathway HJJB

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Judul Asli

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CLINICAL PHATWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSIA SENTOSA

DEMAM BERDARAH DENGUE

Nutrisi: ................... ............... .................. ................. ..................... ................

Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................

Nutrisi: ................... ............................. ............................... ................

Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................

Nutrisi: ................... ............... ................. ..................... ...................... ................

Tindakan: ................... ................... ................... ................... ...................

o DTL o Rapit test

o DTL o Sputum BTA o Sputum BTA o Sputum BTA 3 o Kontrol o Kontrol

o DTL o Spirometri o Kontrol o Kontrol

- PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................

- PA □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) ..................

Jumlah biaya .....................

Diagnosis utama ............. ............. ............. ............. .............

Komplikasi ............. ............. ............. .............

- Darah besar,urin lengkap □ (+) □ (-) .....................

Jumlah biaya .....................

Partus Pervaginam □ (+) □ (-)

Dressing Besar □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)

Anestesi □ (+) .....................

 Penyerta ......................................................................... ....................................................  Lab 90.5

Mobilisasi : ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................

Mobilisasi : ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............................

Penyerta ............................. .............................

 Hemoglobin, Hematokrit,  .............................

 Foto thora AP dan foto                     

 Foto thora AP dan foto                     

Aktifitas pelayanan HR 1 HR2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Biaya (Rp)

Aktifitas pelayanan HR 1 HR2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Biaya (Rp)

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : NO RM :

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : NO RM :

Pendidikan Penjelasan perjalanan penyakit

Aktivitas pelayanan HR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Biaya

IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAYS

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

Tindakan Oksigen IVFD Angkat IVFD

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

Nutrisi ASI ad Libitum ASI ad Libitum ASI ad Libitum

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

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