F.

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Data Subyektif : Perfusi jaringan Pecah pembuluh darah
- Klien Mengeluh Sering Pusing serebbral tidak efektif diotak ,darah membentuk
dan nyeri yg hilang timbul masa mengakibatkan
gangguan aliran darah ke
- Klien mengeluh tidak mampu
otak
menggerakan Kaki dan tangan
sebelah kiri,serta kurang rasa
- Keluarga mengatakan lebih
sering tidur disianghari
- Keluarga menyatakan ada
gerakan yng tidak terkendali
Data Obyekif :
- Klien Kelihatan mengantuk
- Kaki dan tangan kiri lemah
- Kekuatan otot 5 2
5 2
- Ukuran Pupil isikolor
- TD 100/60
- GDS 99 mg/dl
- CT Scan
- GCS E 4 V 4 M 6
- Skala nyeri 3

2 Data Subyektif : Kerusakan mobilitas Gangguan aliran darah

- Klien mengatakan tangan dan fisik dan O2 ke otak
kaki kiri terasa lemas menimbulkan fungsi
motorik otak menurun
- Kaki dan tangan kiri kurang rasa
menyebabakn kelemahan
- Keluarga mengatakan tidur lebih otot
bnayak di siang hari
Data Obyektif :
- Kaki dan tangan sebelah kiri tidak
bias diangkat
- Aktifitas terlihat dibantu anaknya
- Kekuatan otot 5 2
5 2
 3 DS : Defisit Perawatan diri Kelemahan fisik karena
kerusakan neromuskuler
- Klien mengeluh gatal
dibagian kepala dan kulit
Klien mengeluh
DO :
- Rambut terlihat kotor dan
lengket
- Klien terlihat minta digaruk
kulit tubuh dan kepala
-

G. Diagnosa Kperawatan Prioritas

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan pendarahan jaringan pecah
pembuluh darah di otak
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan Fisisk .

H. Nursing Care Plan

NO
Tujuan Intervensi Implementasi
Dx
1 NOC: NIC a. Memonitor adanya
 Circulation status a. Monitor adanya daerah tertentu yang
 Tissue prefusion: daerah tertentu yang hanya peka
cerebral hanya peka terhadap terhadap panas/dingin/taj
Kriteria hasil : panas/dingin/tajam/tu am/tumpul
 Tekanan systole mpul b. Membatasi gerakan pada
dan diastole dalam b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
rentang yang kepala, leher dan punggung
diharapkan punggung c. Memberikan terapi
 Tidak ada tanda c. Kolaborasi pemberian analgetik
tanda peningkatan t analgetik d. Memonitor adanya
ekanan intracranial d. Monitor adanya tromboplebitis
(tidak lebih dari 15 tromboplebitis e. Memonitoring TTV
mmHg) e. Monitoring TTV
 Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
  Menunjukan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh:
tingkat kesadaran
membaik tidak ada
gerakan-gerakan
involunter

2 NOC: NIC: a. Memonitoring vital sign

 Joint movement: Exercise therapy: sebelum/sesudah latihan
active ambulation dan lihat respon pasien
 Mobility Level a. Monitoring vital sign saat latihan
 Self Care: ADLs sebelum/sesudah b. mengajarkan pasien atau
 Transfer latihan dan lihat tenaga kesehatan lain
performance respon pasien saat tentang teknik ambulasi
Kriteria Hasil latihan c. mengkaji kemampuan
 Klien meningkat b. Ajarkan pasien atau pasien dalam mobilisasi
dalam aktivitas tenaga kesehatan lain d. melatihatih pasien dalam
fisik tentang teknik pemenuhan kebutuhan
 Mengerti tujuan ambulasi ADLs secara mandiri
dan peningkatan c. Kaji kemampuan sesuai kemampuan
mobilitas pasien dalam e. mendampingi dan
mobilisasi membantu pasien saat
 Memverbalisasika
d. Latih pasien dalam mobilisasi dan bantu
n perasaan dalam
pemenuhan kebutuhan penuhi kebutuhan ADLs
meningkatkan
ADLs secara mandiri pasien
kekuatan dan
sesuai kemampuan f. mengajarkan pasien
kemampuan
e. Dampingi dan bantu bagaimana merubah
berpindah
pasien saat mobilisasi posisi dan berikan
 Memperagakan
dan bantu penuhi bantuan jika diperlukan
penggunaan alat
kebutuhan ADLs
bantu untuk
pasien
mobilisasi
f. Ajarkan pasien
(walker)
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
3 Defisit Perawatan diri 1. Monitor kemamapuan 1. Monitor kemamapuan klien
klien untuk perawatan untuk perawatan diri yang
berhubungan dengan
diri yang mandiri. mandiri.
klemahan fisik
2. Monitor kebutuhan 2. Monitor kebutuhan klien
Self care: activity klien untuk alat-alat untuk alat-alat bantu
bantu kebersihan diri kebersihan diri berpakaian
Daily living berpakaian berhias berhias toileting dan makan
toileting dan makan 3. Sediakan bantuan sampai
Keriteria hasil :
3. Sediakan bantuan klien mampu secara utuh
- Klien terbebas dari sampai klien mampu untuk melakukan self care

bau badannya secara utuh untuk 4. Dorong klien untuk

melakukan self care melakukan aktifitas sehari
- Menyatakan
4. Dorong klien untuk hari yang normal sesuai
kenyamanan melakukan aktifitas kemampuan yang dimiliki

terhadap sehari hari yang normal 5. Ajarkan klien atau kelurga

sesuai kemampuan untuk mendorong
kemamapuan
yang dimiliki kemandirian untuk
unyuk melakukan 5. Ajarkan klien atau memberikan bantuan hanya
kelurga untuk jika klien tidak mampu
ADLs
mendorong melakukanya
- Dapat melakukan kemandirian untuk
ADLs dengan memberikan bantuan
hanya jika klien tidak
bantuan
mampu melakukanya
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jam
NO Diagnosa Implementasi Paraf
Tanggal
I f. Memonitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
02 Nov 2019
g. Membatasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
h. Memberikan terapi analgetik
i. Memonitor adanya tromboplebitis
j. Memonitoring TTV
II f. Memonitoring vital sign
02 Nov 2019 sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
g. mengajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
h. mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
i. melatihatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
j. mendampingi dan membantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
f. mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

III 1. Monitor kemamapuan klien untuk 1.

02 Nov 2019 perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu kebersihan diri berpakaian berhias
toileting dan makan
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self care
4. Dorong klien untuk melakukan aktifitas
sehari hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
 5. Ajarkan klien atau kelurga untuk
mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika klien
tidak mampu melakukanya

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

02 November 2019
Jam
NO Diagnosa Implementasi Paraf
Tanggal
Jam 08.40 k. Memonitor adanya daerah tertentu
s/d 20.00 I yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
wib
l. Membatasi gerakan pada kepala, leher
03 Nov 2019 dan punggung
m. Memberikan terapi analgetik
n. Memonitor adanya tromboplebitis
o. Memonitoring TTV
Jam 08.40 k. Memonitoring vital sign
s/d 20.00 wib II sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
03 Nov 2019
l. mengajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
m. mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
n. melatihatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
o. mendampingi dan membantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
f. mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

Jam 08.40 6. Monitor kemamapuan klien untuk 2.

s/d 20.00 wib III perawatan diri yang mandiri.
03 Nov 2019 7. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu kebersihan diri berpakaian berhias
toileting dan makan
8. Sediakan bantuan sampai klien mampu
 secara utuh untuk melakukan self care
9. Dorong klien untuk melakukan aktifitas
sehari hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
10. Ajarkan klien atau kelurga untuk
mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika klien
tidak mampu melakukanya
I. Evaluasi Keperawatan
No
Tgl Evaluasi Keperawatan
Dx
S : Klien mengatakan nyeri dan pusing nya berkurang pasien
sudah sedikit mampu mengontrol gerak nya

O ; klien tampak terbaring di tempat tidur

Kebutuhan gerak pasien di bantu oleh keluarga.
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi : 84 x/menit

c. Frekuensi nafas : 16 x/menit

d. Suhu tubuh : 36,5 0C

1 03 -11-2019

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
a. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
c. Memberikan terapi analgetik
d. Memonitor adanya tromboplebitis
Memonitoring TTV

S:
Klien mengatakan belom bisa beraktivitas dan mobilisasi belom
dengan mandiri.
O:
2 03 -11-2019 Klien tampak terbaring di tempat tidur
Kelurga tampak sedang membantu mobilisasi pasien
a. : Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi : 84 x/menit
 c. Frekuensi nafas : 16 x/menit

d. Suhu tubuh : 36,5 0C

A : masalah teratasi sebagian intervensi di lanjutkan.

P : Anjurkan klien minum air hangat sebelum makan
Kolaborasi dengan Ahli gizi untuk pemberian makanan sesuai
kebutuhan
S :Klien mengataan belum mampu memenuhi ADLs nya secara
maksimal
O : Klien tampak tenang di tempat tidur nya. Nampak keluarga
3 03 -11-2019 membantu kebutuhan ADls pasen.
A :Masalah belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan
J. Evaluasi Keperawatan
No
Tgl Evaluasi Keperawatan
Dx
S:
Klien mengeluh abdomen dan extremitas masih bengkak
Klien mengeluh sering haus

O:
Abdomen dan extremitas terlihat Edema,Urine bag 1000 cc
T/d 150/100, Nadi 100 x/m, RR 28 x/m,BB masih belum turun
1 03 -11-2019 A:
Kelebihan Volume Cairan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Kaji penurunan edema,kaji intake dan output cairan
Kaji tanda-tanda vital, Kolaborasi dengan dokter untuk member
obat sesuai indikasi.

S:
Klien mengeluh perut masih terasa penuh ,nafas terasa berat
O:
Porsi makanan tidak habis
Abumin 12 g/dl
Bising usus 12 x/m
2 03 -11-2019 Proteinuri +3
A:
Intake Nutrisi belum Adekuat
P:
Anjurkan klien minum air hangat sebelum makan
Kolaborasi dengan Ahli gizi untuk pemberian makanan sesuai
kebutuhan
 S:
Klien mengataan tidak merasakan panas didaerah bokong
Klien mengatakan sudah membersihkan diri dgan cara di lap oleh
keluarga
O:
Klien tampak tenang dalam posisi ditenpat tidur
Klien mamapu berpindah posisi dengan bantuan orang lain
3 03 -11-2019 Tidak ada luka di kulit yang edema dan tidak ada tanda-tanda
dekobitus
A:
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit bisa teratasi
P:
Observasi dan Anjurkan klien untuk tetap memelihara kebersihan
dan melakukan gerakan semampunya