Lampiran 1

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

Feb 17 Mar 17 Apr 17 Mei 17 Juni 17 Juli 17 Agt 17

N Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
o
1 Pesiapan
A Pengumpulan bahan pustaka
B Studi pendahuluan
C Menyusun proposal
D Konsultasi proposal
E Ujian proposal
F Perbaikan proposal
2 Tahap pelaksanaan
A Mengajukan ijin penelitian
B Melatih enumerator
C Pengumpulan data
D Pengolahan data
E Analisa data
3 Tahap akhir
A Penyusunan skripsi
B Ujian hasil penelitian skripsi
C Perbaikan dan penggandaan skripsi
D Publikasi hasil penelitian
Lampiran 2

Rencana Anggaran Biaya Penelitian

A. Persiapan
1. Pra proposal Rp. 100.000,00
2. Penyusunan proposal Rp. 300.000,00
3. Presentasi Proposal Rp. 100.000,00
B Pelaksanaan
1. Pengurusan ijin ke BPPM provinsi Rp 200.00,00

bali,Kesbang Pol dan Linmas kota denpasar

2. Penggandaan kuesioner Rp. 100.000,00
3. Pengolahan data Rp. 200.000,00
C. Tahap akhir
1. Penyusunan Skripsi Rp. 300.000,00
2. Penggandaan skripsi Rp. 300.000,00
3. Ujian skripsi (konsumsi) Rp. 200.000,00
4.Perbaikan dan Penggandaan skripsi Rp. 300.000,00
JUMLAH Rp. 2.100.000,00

Lampiran 3

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Denpasar, April 2017

 Kepada
Yth. Calon responden
di tempat.

Dengan Hormat
Saya selaku mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika
PPNI Bali akan mengadakan penelitian tentang ”Hubungan Pelaksanaan Tugas
Kesehatan Keluarga Dengan Tingkat Kemandirian Lansia Dalam
Pemenuhan Activities Daily Living (ADL) di Banjar Melinggih wilayah Kerja
Puskesmas Payangan”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pelaksanaan
tugas kesehatan keluarga dengan tingkat kemandirian lansia dalam pemenuhan
Activities Daily Living (ADL) sedangkan manfaat penelitian ini adalah bagi
keluarga lansia diharapkan dari hasil penelitian ini dapat menjadi sumber
informasi atau acuan dalam memberikan perawatan pada lansia dirumah
Untuk tujuan dan manfaat tersebut, peneliti mohon kesediaan Bapak/Ibu
untuk menjawab pertanyaan yang akan di tanyakan oleh peneliti dan peneliti
menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas adik-adik, informasi yang diberikan
hanya dipergunakan untuk mengembangkan ilmu keperawaan dan tidak akan
digunakan untuk maksud-maksud lain.

Denpasar, April 2017

Peneliti

(..............................)

Lampiran 4
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut
berperan dalam penelitian ini sebagai responden untuk menjawab pertanyaan yang
tertera dalam formulir kuesioner yang diberikan oleh peneliti dari mahasiswa
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika PPNI Bali, dengan judul
“Hubungan Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga Dengan Tingkat
Kemandirian Lansia Dalam Pemenuhan Activities Daily Living (ADL) di
Banjar Melinggih wilayah Kerja Puskesmas Payangan”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pelaksanaan
tugas kesehatan keluarga dengan tingkat kemandirian lansia dalam pemenuhan
Activities Daily Living (ADL) sedangkan manfaat penelitian ini adalah bagi
keluarga lansia diharapkan dari hasil penelitian ini dapat menjadi sumber
informasi atau acuan dalam memberikan perawatan pada lansia dirumah
Sebelumnya saya sudah mendapat penjelasan tentang penelitian ini dan
saya mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan data dan informasi yang saya
berikan. Demikian secara sadar dan sukarela tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun. Saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dan
bersedia menandatangani lembar persetujuan ini.
Denpasar, April 2017

Responden

( ____________________ )

Lampiran 6

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PELAKSANAAN TUGAS KESEHATAN KELUARGA

DENGAN KEMANDIRIAN LANSIA DALAM PEMENUHAN
AKTIVITAS SEHARI-HARI
No. Resp.

A. DATA DEMOGRAFI

1.Inisial :……………………….
2.Umur :……………………….
3.JenisKelamin
: Laki-laki
: Perempuan
4. Pendidikan
:Tidaksekolah
: SD
: SMP
: SMA
: Sarjana (Akademi/PT)
5. Pekerjaan
: Swasta
: PNS
: Wiraswasta
: Petani
: Tidakbekerja

B. Tingkat Kemandirian

PetunjukPengisian:

1. Lakukan wawancara sesuai dengan keadaan pasien.

2. Berilah nilai/skor dikolom skor sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien
(nilai/skor diberikan sesuai dengan pilihan nilai yang tersedia).
 No Fungsi Skor Keterangan
1. Status buang air besar 0 Inkontinesia
1 Kadang-kadang (sekali seminggu)
2 Terkontrol penuh
2. Status buang air kecil 0 Tidak bisa mengontrol (perlu dikateter
dan tidak dapat mengatur BAK)
1 Kadang-kadang (sekali/24 jam)
2 Terkontrol penuh (lebih dari 7 hari)
3. Merawat diri (mencuci 0 Perlu bantuan
muka, menyisir, 1 Mandiri
gosokgigi)
4. Penggunaan toilet (ke/dari 0 Tergantung orang lain
WC, menyiram, menyeka, 1 Perlu bantuan tetapi dapat melakukan
melepas/pakai celana) sendiri
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak dapat
1 Perlu bantuan untuk memotong dan
lain-lain
2 Mandiri
6. Berpindah (tidur-duduk) 0 Tidak dapat
1 Banyak dibantu
2 Dapat duduk dengan sedikit bantuan
3 Mandiri
7. Mobilisasi 0 Tidakbergerak/tidak mampu
1 Berjalan dengan bantuan
2 Mandiri dengan sedikit bantuan
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung
1 Perlu bantuan
2 Mandiri
9. Naikturuntangga 0 Tidak mampu
1 Perlu bantuan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total nilai

C. Kuesioner Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga

PetunjukPengisian:
1. Berilah nilai/skor dikolom skor sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien
(nilai/skor diberikan sesuai dengan pilihan nilai yang tersedia).
2. Mohon semua pertanyaan diisi dengan lengkap
No Pernyataan Pilhan
Ya Tidak
MENGENAL MASALAH KESEHATAN LANSIA
1 Bapak/ibu tahu tentang perubahan-perubahan yang terjadi
pada lanjut usia (kakek/nenek).
2 Bapak/ibu tahu tentang kebutuhan-kebutuhan yang
diperlukan oleh lanjut usia (kakek/nenek).
3 Bapak/ibu tahu tentang bantuan-bantuan yang diperlukan
oleh lanjut usia (kakek/nenek)
4 Bapak/ibu mengerti tentang keluhan-keluhan penyakit
yang dialami oleh lanjut usia (kakek/nenek).
5 Bapak/ibu memahami tentang macam-macam penyakit
yang dialami oleh lanjut usia (kakek/nenek).
6 Bapak/ibu menganggap bahwa penyakit yang dialami
oleh lanjut usia (kakek/nenek) adalah wajar.

MAMPU MNGAMBIL KEPUTUSAN

7 Bila lanjut usia (kakek/nenek) sakit, bapak/ibu membawa
ke tempat pelayanan kesehatan
8 Bila bapak/ibu mengalami kesulitan dalam memberikan
perawatan pada lanjut usia (kakek/nenek), bapak/ibu
melakukan konsultasi pada petugas kesehatan
9 Bila ada penyuluhan kesehatan tentang kesehatan lanjut
usia (kakek/nenek) di lingkungan tempat tinggal
bapak/ibu, bapak/ibu ikut mengikuti penyuluhan tersebut
10 Bapak/ibu merasa repot bila harus membawa lanjut usia
(kakek/nenek) ke tempat pelayanan kesehatan saat lanjut
usia (kakek/nenek) sakit.
11 Bapak/ibu berdiskusi tentang kesehatan lanjut usia
(kakek/nenek) dengan petugas kesehatan
12 Bapak/ibu mendukung bila lanjut usia (kakek/nenek)
mengikuti senam untuk lansia

MAMPU MERAWAT LANSIA YANG SAKIT

13 Bapak/ibu membantu merawat lanjut usia (kakek/nenek)
saat lanjut usia (kakek/nenek) sakit.

No Pernyataan Pilhan
Ya Tidak
14 Bapak/ibu tidak tahu apa yang harus dilakukan saat lanjut
usia (kakek/nenek) sakit.
15 Bapak/ibu dapat melakukan perawatan sederhana sesuai
anjuran petugas kesehatan bila lanjut usia (kakek/nenek)
sakit seperti mengatasi sakit pada persendian karena
 rematik.
16 Bapak/ibu dapat melakukan perawatan sederhana sesuai
anjuran petugas kesehatan, bila lanjut usia (kakek/nenek)
sakit seperti melakukan kompres untuk mengatasi demam
17 Bapak/ibu mempersiapkan kebutuhan makan lanjut usia
(kakek/nenek
18 Bapak/ibu mempersiapkan kebutuhan pakaian lanjut usia
(kakek/nenek
19 Bapak/ibu memperhatikan kesehatan lanjut usia
(kakek/nenek) seperti mengatur makanan yang tidak
cocok dengan penyakit lanjut usia (kakek/nenek)
MEMODIFIKASI KINGKUNGAN
20 Bapak/ibu memperhatikan keadaan dalam rumah yang
membahayakan lanjut usia (kakek/nenek) seperti lantai
yang licin
21 Bapak/ibu menyediakan kebutuhan kakek/nenek untuk
rekreasi seperti menonton televisi
22 Bapak/ibu mencegah kakek/nenek untuk emosi seperti
menghidari pertekaran sesama anggota keluarga
23 Bapak/ibu membantu membersihkan tempat tidur
kakek/nenek
24 Bapak/ibu mempersiapkan kebutuhan alat bantu yang
dibutuhkan lanjut usia (kakek/nenek) seperti kacamata
Memanfaatkan Pelayanan Kesehatan
25 Bapak/ibu mengantar lanjut usia (kakek/nenek)
mengunjungi puskesmas.
26 Bapak/ibu mendukung lanjut usia (kakek/nenek) untuk
mengunjungi puskesmas secara teratur
27 Bapak/ibu memperhatikan kebutuhan lanjut usia
(kakek/nenek) untuk rekreasi seperti menonton televise
28 Bapak/ibu memperhatikan kebutuhan kesehatan lanjut
usia (kakek/nenek) untuk bergaul dengan orang lain
seperti berkunjung ke tetangga.
29 Bapak/ibu meluangkan waktu untuk membahas tentang
masalah kesehatan pada lanjutusia (kakek/nenek) dengan
petugas kesehatan.
30 Bapak/ibu mendukung bila lanjut usia (kakek/nenek)
mengikuti perkumpulan kelompok lansia
Lampiran 1

Master Tabel
No Data Demografi Tugas Keluarga Kemandirian
Umur JK Pendd Kerja Skor Keterangan Skor Keterangan

No Data Demografi Tugas Keluarga Kemandirian

Umur JK Pendd Kerja Skor Keterangan Skor Keterangan