HARI/TANGGAL: ………………………………..
Kelengkapan Identitas
No.
No. No. CM Nama Pasien Nama Nama Pekerjaan Alamat No. Tanggal Lk/Pr Agama Alergi Pemba- No. No.
Antrian
KK Telp Lahir yaran BPJS CM
PELAKSANA
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS LEBDOSARI
Alamat: Jl. Taman Lebdosari Smg ( (024) 7610207 Semarang
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG TINDAKAN-UGD
HARI/TANGGAL: ………………………………..
PELAKSANA
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS LEBDOSARI
Alamat: Jl. Taman Lebdosari Smg ( (024) 7610207 Semarang
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN UMUM
HARI/TANGGAL: ………………………………..
PELAKSANA
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS LEBDOSARI
Alamat: Jl. Taman Lebdosari Semarang (024) 7610207
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
HARI/TANGGAL: ………………………………..
Kelengkapan Isi Rekam Medis
No. No. CM Nama Pasien
S O A P Edukasi
PELAKSANA
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS LEBDOSARI
Alamat: Jl. Taman Lebdosari Semarang (024) 7610207
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG MTBS & GIZI
HARI/TANGGAL: ………………………………..
Kelengkapan Isi Rekam Medis Pengukuran
antropometri
No. No. CM Nama Pasien
S O A P Edukasi dilakukan oleh
petugas gizi
PELAKSANA
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS LEBDOSARI
Alamat: Jl. Taman Lebdosari Semarang (024) 7610207
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: IMUNISASI
HARI/TANGGAL: ………………………………..
PELAKSANA
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS LEBDOSARI
Alamat: Jl. Taman Lebdosari Semarang (024) 7610207
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG IBU DAN KELUARGA BERENCANA
HARI/TANGGAL: ………………………………..
PELAKSANA