Etik

Masalah etika meliputi hampir setiap aspek kesehatan masyarakat dan praktik medis. Namun,
pertimbangan etis memiliki dampak yang sangat kuat pada pelaksanaan penelitian. Sejarah etik
awalnya tumbuh dari persidangan Nuremberg dari dokter Jerman yang melakukan percobaan
pada tahanan di Nazi. Kejahatan-kejahatan ini termasuk paparan suhu yang ekstrem,
pembedahan yang memutilasi, dan infeksi yang disengaja dengan berbagai kuman mematikan.
Dari hasil laporan pengadilan Nuremberg menetapkan prinsip-prinsip penerimaan internasional
yang dikenal sebagai Kode Nuremberg yaitu:

1. Inform concent sangatlah penting

2. Eksperimen harus sedemikian rupa untuk menghasilkan hasil yang bermanfaat bagi
kebaikan masyarakat.
3. Eksperimen harus dirancang dan didasarkan pada hasil percobaan hewan dan
pengetahuan tentang sejarah alami penyakit dari masalah lain yang diteliti sehingga hasil
yang diharapkan akan membenarkan kinerja percobaan tersebut.
4. Eksperimen harus dilakukan untuk menghindari semua penderitaan dan cedera fisik dan
mental yang tidak diinginkan
5. Tidak boleh ada eksperimen yang dilakukan di mana ada keyakinan bahwa kematian
atau cedera yang melumpuhkan akan terjadi
6. Tingkat risiko yang harus diambil tidak boleh melebihi yang ditentukan oleh kepentingan
kemanusiaan dari masalah yang harus dipecahkan melalui eksperimen
7. Persiapan yang tepat harus dibuat dan fasilitas yang memadai untuk melindungi subjek
eksperimental terhadap kemungkinan cedera, kecacatan, atau kematian
8. Eksperimen harus dilakukan hanya oleh orang yang berkualifikasi secara ilmiah. Tingkat
keterampilan dan perawatan tertinggi harus diminta melalui semua tahap percobaan dari
mereka yang melakukan atau terlibat dalam percobaan
9. Selama eksperimen berlangsung, subjek manusia harus bebas untuk mengakhiri
eksperimen jika ia telah mencapai kondisi fisik atau mental di mana kelanjutan percobaan
menurutnya mustahil dilakukan.
10. Selama percobaan, ilmuwan yang bertanggung jawab harus siap untuk menghentikan
percobaan pada tahap apa pun, jika ia memiliki kemungkinan alasan untuk percaya,
dalam pelaksanaan itikad baik, keterampilan unggul dan penilaian cermat yang
diperlukan dari dirinya bahwa kelanjutan percobaan cenderung mengakibatkan cedera,
cacat, atau kematian pada subjek percobaan.

Selain sejarah etik yang bermula dari hasil laporan pengadilan Nuremberg, di Amerika Serikat
dari akhir 1930-an hingga awal 1970-an, Studi Tuskegee Syphilis menggunakan orang-orang
kulit hitam pedesaan miskin untuk mempelajari riwayat perjalanan penyakit sifilis. Studi
Tuskegee adalah alasan utama pembentukan Komisi Nasional untuk Perlindungan Subjek
Manusia dari Penelitian Biomedis dan Perilaku, yang menghasilkan Laporan Belmont. Laporan
Belmont berfokus pada isu-isu utama dalam menentukan persetujuan berdasarkan informasi dan
pemilihan peserta dan mengarah pada pengembangan Institutional Review Board (IRB). Tiga
prinsip etika dasar yaitu:

1. Respect for persons: penghormatan terhadap orang-orang menggabungkan setidaknya

dua keyakinan etis: pertama, individu harus diperlakukan sebagai agen otonom, dan
kedua, bahwa orang dengan otonomi yang berkurang berhak atas perlindungan. Prinsip
penghormatan terhadap orang-orang ini mencakup dua syarat moral yang terpisah:
persyaratan untuk mengakui otonomi dan persyaratan untuk melindungi mereka yang
memiliki otonomi berkurang.
2. Beneficence: orang diperlakukan secara etis tidak hanya dengan menghormati keputusan
mereka dan melindungi mereka dari bahaya, tetapi juga dengan melakukan upaya untuk
mengamankan kesejahteraan mereka. Perlakuan seperti itu berada di bawah asas
kebaikan. Dua aturan umum telah dirumuskan sebagai ekspresi pelengkap dari tindakan
yang menguntungkan dalam pengertian ini: 1. tidak membahayakan dan 2.
memaksimalkan kemungkinan manfaat dan meminimalkan kemungkinan bahaya.
3. Justice: siapa yang harus menerima manfaat penelitian dan menanggung bebannya? ini
adalah masalah keadilan, dalam arti keadilan dalam distribusi atau apa yang pantas.
Ketidakadilan terjadi ketika beberapa manfaat yang menjadi hak seseorang ditolak tanpa
alasan yang baik atau ketika beberapa beban dibebankan secara berlebihan. Cara lain
untuk memahami prinsip keadilan adalah bahwa yang setara harus diperlakukan sama.

Dewan peninjau kelembagaan diciptakan untuk memastikan perilaku etis untuk penelitian. Kode
peraturan federal menguraikan peran kunci berikut yang akan dimainkan oleh dewan peninjau
kelembagaan. Untuk menyetujui penelitian, IRB harus menentukan bahwa semua persyaratan
berikut dipenuhi:

1. Risiko terhadap subjek diminimalkan

2. Risiko terhadap subjek adalah wajar dalam kaitannya dengan manfaat yang diantisipasi
3. Pemilihan subjek penelitian secara adil
4. Inform consent akan diminta dari setiap calon subjek atau perwakilan yang sah secara
hukum.
5. Rencana penelitian dibuat ketentuan yang memadai untuk memantau data yang
dikumpulkan untuk memastikan keamanan subjek
6. Jika perlu, ada ketentuan yang memadai untuk melindungi privasi subjek dan untuk
menjaga kerahasiaan data
7. Ketika beberapa atau semua subjek cenderung rentan terhadap paksaan atau pengaruh
yang tidak semestinya, seperti anak-anak, tahanan, wanita hamil, orang-orang cacat
mental, atau orang-orang yang kurang beruntung secara ekonomi atau pendidikan,
perlindungan tambahan telah dimasukkan dalam penelitian untuk melindungi hak dan
kesejahteraan subjek ini

Equity
Equity merupakan keadilan, atau bisa dimaksud dengan hak sebagaimana mestinya atau dapat
berarti setiap anggota masyarakat mendapatkan perlakukan yang adil atau sama. Keadilan
merupakan suatu moral. Keadilan bisa merujuk pada permulaan. Contohnya, masing-masing
kontestan lari menikmati peluang yang sama tepat ketika pistol meledak dan para kontestan
berhak untuk berlari, hal ini merujuk keadilan pada perlombaan. Para pelari mendapatkan
perlakukan yang sama dalam pedoman atau aturan yang berlaku. Di lain pandangan, keadilan
bisa merujuk pada hasil akhir. Contohnya, masing-masing pemain diberi hadiah yang layak
mereka dapatkan. Tidak ada yang mendapatkan kurang dari yang pantas mereka dapatkan serta
tidak ada yang mendapatkan lebih banyak, semua sesuai porsi dalam perlombaan.

Kesenjangan dalam kesehatan antar kelompok sosial yang berbeda selalu ada, dan inisiatif Orang
Sehat dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (DHHS) bertujuan untuk
menghilangkan kesenjangan kesehatan di antara berbagai segmen populasi AS (didefinisikan
dalam hal pendapatan, pendidikan, status asuransi, ras / etnis, tempat tinggal, disabilitas, dll.)
sejak tahun 1970-an. Namun, upaya penelitian global pertama kali benar-benar digembleng pada
tahun 1980 oleh penerbitan laporan yang ditugaskan oleh Departemen Kesehatan dan Jaminan
Sosial di Inggris, berjudul "Ketimpangan dalam Kesehatan". Istilah "ketidaksetaraan," lebih
sering disebut sebagai "kesenjangan" di Amerika Serikat, digunakan untuk menggambarkan
kesehatan relatif yang buruk dari populasi yang secara sosial dan ekonomi kekurangan. Sejak itu,
kesenjangan kesehatan telah dianggap sebagai masalah yang memprihatinkan, baik secara
nasional maupun internasional.

Salah satu definisi ringkas awal dari kesenjangan kesehatan diartikulasikan oleh Profesor
Margaret Whitehead pada 1990-an sebagai "perbedaan kesehatan yang tidak hanya tidak perlu
dan dapat dihindari tetapi, di samping itu, dianggap tidak adil dan tidak setara." Dia menulis
bahwa "keadilan dalam kesehatan menyiratkan bahwa setiap orang idealnya memiliki
kesempatan yang adil untuk mencapai potensi kesehatan penuh mereka dan, lebih pragmatis,
bahwa tidak ada yang dirugikan dari mencapai potensi ini, jika dapat dihindari". Whitehead lebih
lanjut mendefinisikan kesetaraan dalam perawatan kesehatan "sebagai akses yang sama ke
perawatan yang tersedia untuk kebutuhan yang sama, pemanfaatan yang sama untuk kebutuhan
yang sama, dan kualitas perawatan yang sama untuk semua". Dengan demikian, sementara
Whitehead tidak secara spesifik menggunakan istilah "kurang beruntung" dalam definisinya
tentang kesenjangan kesehatan, jelas dari definisi kesetaraan kesehatannya bahwa ia merujuk
pada perbedaan atau perbedaan yang secara merugikan mempengaruhi kelompok individu yang
kurang beruntung. Untuk menunjukkan hal ini, ia menggunakan contoh-contoh perbedaan dalam
harapan hidup anak-anak sesuai dengan kelas sosial orang tua mereka atau dalam harapan hidup
orang dewasa sesuai dengan kelas sosial mereka sendiri, serta perbedaan dalam berbagai
indikator kesehatan dengan tinggal di lingkungan perkotaan versus pedesaan. atau di daerah
kumuh versus daerah yang subur di kota yang sama. Akibatnya, status sosial ekonomi adalah
faktor yang secara konsisten dikaitkan dengan kesenjangan kesehatan.
Definisi tersebut semakin berkembang ketika inisiatif WHO 1995-1998 tentang Kesetaraan
dalam Kesehatan dan Perawatan Kesehatan mendefinisikan kesetaraan dalam kesehatan sebagai
“meminimalkan kesenjangan yang dapat dihindari dalam kesehatan dan faktor-faktor penentu-
nya - termasuk tetapi tidak terbatas pada perawatan kesehatan - antara kelompok orang yang
memiliki tingkat yang berbeda yang mendasari keuntungan atau keistimewaan sosial. "

Braveman dan Gruskin lebih lanjut mendefinisikan keadilan dalam kesehatan sebagai tidak
adanya kesenjangan sistematis dalam kesehatan (atau dalam penentu sosial utama kesehatan)
antara kelompok-kelompok dengan berbagai tingkat keuntungan / kerugian sosial yang
mendasari seperti kekayaan, kekuasaan, atau prestasi. Ketidaksetaraan atau kesenjangan dalam
kesehatan secara sistematis menempatkan kelompok orang yang sudah dirugikan secara sosial
(misalnya, karena menjadi miskin, perempuan, dan / atau anggota kelompok ras, etnis, atau
agama yang kehilangan haknya) pada kerugian lebih lanjut berkenaan dengan kesehatan mereka.

Iterasi 2010 dari inisiatif Orang Sehat yang disebutkan di atas menunjukkan bahwa kesenjangan
kesehatan termasuk “perbedaan berdasarkan jenis kelamin, ras / etnis, pendidikan, pendapatan,
disabilitas, lokasi geografis, atau orientasi seksual.” Seperti yang disebutkan sebelumnya,
inisiatif ini berfokus terutama pada perbedaan ras / etnis karena besarnya, luasnya pervasiveness,
dan persistensi atau pelebaran kesenjangan ini.

Paula Braveman kemudian mengusulkan definisi yang lebih komprehensif dari kesenjangan
kesehatan sebagai jenis perbedaan kesehatan tertentu atau dalam pengaruh paling penting pada
kesehatan yang berpotensi dibentuk oleh kebijakan. Dia menyatakan bahwa ini adalah perbedaan
di mana kelompok sosial yang kurang beruntung (seperti orang miskin, ras / etnis minoritas,
wanita, atau kelompok lain yang terus mengalami kerugian atau diskriminasi sosial) secara
sistematis mengalami kesehatan yang lebih buruk atau risiko kesehatan yang lebih besar daripada
kelompok yang lebih diuntungkan.

Secara umum, kesenjangan kesehatan adalah perbedaan kesehatan yang sistematis dan dapat
dihindari menurut ras / etnis, warna kulit, agama, atau kebangsaan; sumber daya atau posisi
sosial ekonomi (tercermin oleh, mis., pendapatan, kekayaan, pendidikan, atau pekerjaan);
gender, orientasi seksual, identitas gender; usia, geografi, kecacatan, penyakit, politik, atau
afiliasi lain; atau karakteristik lain yang terkait (meskipun tidak harus dikaitkan secara kausal)
dengan diskriminasi atau marginalisasi

Namun, definisi-definisi ini pada akhirnya menimbulkan perdebatan di seluruh dunia tentang
ruang lingkup dan pengukuran kesenjangan kesehatan, dan masih ada kontroversi mengenai
apakah definisi kesenjangan kesehatan harus menyiratkan ketidakadilan atau hanya
mencerminkan perbedaan dalam hasil kesehatan, dan apakah mereka harus dibatasi atau tidak
terutama untuk asosiasi dengan ras dan etnis.

Perbedaan yang dijelaskan oleh Adler dan Rehkopf, mereka membedakan antara perbedaan
kesehatan, yang dihasilkan dari perbedaan biologis yang melekat, dan perbedaan kesehatan, yang
dihasilkan terutama dari faktor sosial yang tercantum sebelumnya. Sebagai contoh, fakta bahwa
hanya wanita yang terkena kanker ovarium dan pria yang terkena kanker prostat merupakan
perbedaan kesehatan dan bukan perbedaan. Namun, mungkin ada perbedaan dalam tingkat
kematian dari penyakit-penyakit ini jika ada alokasi sumber daya yang berbeda untuk penelitian
dan perawatan kesehatan dengan salah satu dari kanker ini di atas yang lain. Selain itu,
sementara genetika memengaruhi perbedaan beberapa penyakit, efeknya diabaikan dalam banyak
kasus. Misalnya, orang Afrika-Amerika memiliki tingkat hipertensi yang lebih tinggi daripada
orang Amerika-Eropa, yang mungkin disebabkan oleh kerentanan genetik yang lebih tinggi pada
kelompok sebelumnya. Namun, ini dapat diperdebatkan dengan fakta bahwa prevalensi
hipertensi di antara orang kulit hitam lebih rendah di negara-negara Karibia daripada di Amerika
Serikat dan lebih rendah masih di antara orang kulit hitam di Afrika. Faktanya, tingkat hipertensi
di Afrika setara atau lebih rendah daripada tingkat di antara orang kulit putih di AS. Hal ini
menunjukkan bahwa tingkat hipertensi yang lebih tinggi di antara orang Afrika-Amerika di AS
lebih mungkin disebabkan oleh faktor sosial daripada kerentanan genetik yang mendasarinya.

Faktor-faktor ini juga sebagian besar dapat dihindari dan / atau reversible yaitu:

1. Mengukur Kesenjangan Kesehatan

Ada berbagai cara untuk mengukur dan / atau mengukur kesenjangan kesehatan. Ketika
hanya dua populasi individu yang dibandingkan, rasio laju paling sering dihitung untuk
mengukur perbedaan tertentu. Sebagai contoh, di Amerika Serikat, angka kematian bayi
tahunan di antara bayi-bayi Afrika-Amerika (14,4 per 1.000 kelahiran hidup) lebih dari
dua kali lipat angka di antara bayi-bayi Eropa-Amerika (5,7 per 1.000 kelahiran hidup).
Dua kelompok juga dapat dibandingkan dengan menghitung selisih kurs (biasanya
didefinisikan sebagai selisih absolut dalam nilai tukar). Misalnya, perbedaan angka
kematian bayi antara orang Afrika-Amerika dan Eropa-Amerika sekitar 8 per 1.000
kelahiran hidup. Perbedaan absolut dan relatif dapat bermakna
Status sosial ekonomi dapat diukur berdasarkan tingkat pendidikan, karakteristik
pekerjaan, pendapatan dan pengeluaran, akumulasi kekayaan, asuransi kesehatan, dan /
atau tempat tinggal di wilayah geografis atau lingkungan fisik dengan kondisi sosial atau
ekonomi tertentu. Pengukuran statistik yang lebih kompleks seperti risiko yang
disebabkan populasi dapat digunakan untuk mengukur besarnya kesenjangan sosial
ekonomi dari kesehatan.
Ketidaksetaraan ekonomi khususnya dapat diukur dengan menggunakan koefisien Gini.
Braveman menjelaskan ukuran ini sebagai salah satu yang mencerminkan perbedaan
keseluruhan antara distribusi sumber daya ekonomi yang diamati (seperti pendapatan)
dalam masyarakat tertentu dan situasi teoretis di mana setiap orang memiliki sumber daya
ekonomi yang persis sama. Beberapa peneliti telah meneliti bagaimana ketidaksetaraan
pendapatan di wilayah geografis tertentu (menggunakan koefisien Gini atau tindakan
serupa) dikaitkan dengan tingkat agregat kesehatan yang dialami oleh orang yang tinggal
di wilayah tersebut.
 Akhirnya, indeks ketidaksamaan (ID) telah diusulkan oleh beberapa penulis untuk
mengukur besarnya keseluruhan perbedaan di berbagai jenis kelompok (seperti yang
dipisahkan oleh ras / etnis atau status sosial ekonomi). ID untuk indikator kesehatan
tertentu meringkas perbedaan antara tingkat di setiap subkelompok dan tingkat populasi
secara keseluruhan, menyatakan total sebagai persentase dari keseluruhan tingkat
populasi
2. Ras dan Etnis
Dua fokus utama penelitian kesenjangan di AS adalah ras dan etnis. Sensus AS tahun
2000 menunjukkan bahwa 34,6 juta orang Amerika diidentifikasi sebagai orang kulit
hitam atau orang Afrika-Amerika, 10,2 juta orang sebagai orang Asia atau orang Asia-
Amerika, dan 35,3 juta orang sebagai orang Hispanik atau Latin dari ras apa pun. Sejalan
dengan itu, Survei Komunitas Amerika 2006–2008 mengungkapkan bahwa 38,6% dari
populasi AS mengidentifikasi ras mereka sebagai orang kulit hitam atau Afrika-Amerika
(12,3%), Hispanik atau Latin kulit putih (15,1%), atau non-kulit putih lainnya (11,2%) [3
] Baru-baru ini, Sensus AS 2010 menyatakan bahwa pertumbuhan kulit hitam, Asia, dan
Hispanik semakin cepat dan bahwa minoritas akan menjadi mayoritas dari total populasi
negara itu pada awal 2042, ketika Hispanik terdiri dari 24%, kulit hitam 15%, dan orang
Asia 8%.Sebagai contoh, populasi Hispanik meningkat 15,2 juta antara tahun 2000 dan
2010, terhitung lebih dari setengah dari peningkatan 27,3 juta total populasi Amerika
Serikat. Dengan demikian, masuk akal untuk mengharapkan bahwa imigran di semua
kelompok etnis tersebut akan menjelaskan sebagian besar pertumbuhan populasi dalam
beberapa dekade mendatang, semakin meningkatkan heterogenitas ras / etnis populasi AS
dan menambah pentingnya fokus pada kesenjangan kesehatan yang terkait dengan ras
dan etnis.
Secara umum, ras dan etnis bisa menjadi penanda kemiskinan, kondisi yang sudah ada
sebelumnya, dan / atau penurunan akses ke sistem kesehatan. Ini tercermin dalam kondisi
medis seperti sepsis, asma, dan kanker, serta dalam status asuransi dan berbagai tindakan
terkait kesehatan lainnya. Sebagai contoh, sepsis saat ini merupakan penyebab utama
kematian kesepuluh secara keseluruhan di Amerika Serikat dan mewakili beban
perawatan kesehatan hampir $ 17 miliar. Penelitian telah menunjukkan bahwa non-kulit
putih hampir dua kali lebih mungkin sebagai putih untuk mengembangkan sepsis, dengan
tingkat infeksi yang lebih tinggi dan risiko lebih tinggi disfungsi organ akut pada orang
kulit hitam pada khususnya.
Lebih umum, Schuster dan rekannya mempelajari 5.119 siswa sekolah dasar kelas lima
dan orang tua mereka di tiga wilayah metropolitan AS dan mencatat perbedaan yang
signifikan antara anak-anak kulit hitam dan anak-anak kulit putih untuk 16 langkah yang
berhubungan dengan kesehatan, banyak di antaranya merupakan kontributor morbiditas
dan mortalitas anak muda. Ada juga perbedaan yang signifikan antara anak-anak Latin
dan anak-anak kulit putih untuk 12 dari 16 tindakan. Misalnya, mereka menemukan
bahwa 20% anak-anak kulit hitam dan 11% anak-anak Latin telah menyaksikan ancaman
atau cedera dengan pistol, sementara hanya 5% anak-anak kulit putih yang menyaksikan
peristiwa semacam itu. Selain itu, anak-anak kulit putih melakukan olahraga berat pada
jumlah hari yang lebih besar per minggu daripada anak-anak kulit hitam dan Latin. Anak-
anak kulit hitam juga memiliki tingkat penggunaan rokok yang lebih tinggi, obesitas,
viktimisasi, dan diskriminasi serta tingkat penggunaan helm sepeda yang konsisten dan
kualitas hidup psikologis / fisik yang lebih rendah daripada anak-anak kulit putih.