Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Nomor KTP : …………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti jadwal dinas shift dan berdomisili di Solo Raya;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;

4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

6. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;

7. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menyalahgunakan obat-obatan dan/atau substansi yang
termasuk dalam golongan NAPZA;

8. Tidak dalam keadaan hamil dan bersedia tidak hamil sampai dengan masa orientasi selesai, yaitu
3 bulan pertama kerja (khusus pelamar wanita);

9. Bersedia ditempatkan di lingkungan Universitas Sebelas Maret.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Surakarta, ............(tanggal mendaftar)

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

6000

……………………………………..

Beri Nilai