MENTOR PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

ANGKATAN XIII DAN XIV TAHUN 2019

NAMA : Rasmila, S.Pd

NIP : 19740808 199605 2 001

PANGKAT/GOL.RUANG : Pembina / IV.a

JABATAN : Kepala Sekolah SDN Pemurus Dalam 2

UNIT KERJA : SDN Pemurus Dalam 2

Mentor dari Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XIII dan XIV Tahun 2019, atas
nama:

NAMA : Hanifa Muslima, S.Pd

NIP : 19890731 201903 2 007

PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda / III.a

JABATAN : Guru Kelas SD

UNIT KERJA : SDN Pemurus Dalam 2

Banjarmasin, 9 Juli 2019

Kepala SKPD/Unit Kerja,

Rasmila, S.Pd

NIP. 19740808 199605 2 001

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Angkatan XIII dan XIV Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hanifa Muslima, S.Pd

NIP : 19890731 201903 2 007

Instansi : Pemerintah Kota Banjarmasin

Jabatan : Guru Kelas SD

Menyatakan Bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III, apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 9 Juli 2019

Yang menyatakan,

Hanifa Muslima, S.Pd

 BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

1. NAMA : HANIFA MUSLIMA, S.Pd

2. NIP : 19890731 201903 2 007
3. PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA / III.a
4. JABATAN : GURU KELAS SD
5. INSTANSI : PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
6. KABUPATEN/KOTA : BANJARMASIN
7. ALAMAT
a. KANTOR : JL. SETIA GANG ARAFAT RT.38 NO.113F
BANJARMASIN
b. RUMAH : JL. KRISNA X NO.16 RT 20 PEMURUS DALAM,
BUMI PEMURUS PERMAI

KOTA BANJARMASIN

8. TMT CPNS : 1 MARET 2019

9. STATUS : MENIKAH
10. UKURAN SEPATU : 40
11. UKURAN BAJU DAN TRENING : XL

TANDA TANGAN,

HANIFA MUSLIMA, S.Pd

NIP. 19890731 201903 2 007